整理：叶 青（武汉大学人民医院）
责编：米宏霏/吴怀英
来源：2018年感控与耐药感染大会
随着抗菌药物的广泛使用，多重耐药菌感染已成为全球公共卫生一个重要问题，这不仅给医院及医务工作者带来困惑，更给感染控制工作带来严峻挑战。在2018年感控与耐药感染大会上，来自广州呼吸疾病研究所的卓超教授从多个层面全面解读了国内多重耐药菌的相关数据，总结了现阶段取得的成果，并深刻地剖析了目前在感染控制工作中面临的挑战，以及当前感控工作中的研究前沿和热点，为我们下一步的工作指点方向。
成果：抗菌药物使用情况逐渐好转
来自全国抗菌药物临床应用及全国细菌耐药监测网数据
挑战：细菌耐药情况仍然严重
一、现状：
肺炎克雷伯杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率逐渐上升
2005-2011：耐药率虽然也在上升，但上升速度不快；
2011：卫生部在全国范围内开展“抗菌药物临床应用专项整治活动”
2011-2017：耐药率上升加快，尤其是在2015-2017年，耐药率上升了近10%。
教授点评：是管理出了问题？还是管理之后没有持续跟进？值得深思。
不同标本来源（即不同科室不同病种）的肺炎克雷伯杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药情况差异大。
呼吸道标本（呼吸科）：对亚胺培南和美罗培南的耐药率为20%左右；
血液标本（ICU）：对亚胺培南和美罗培南的耐药率为30%左右；
脑脊液标本：对亚胺培南和美罗培南的耐药率接近70%。
教授点评：呼吸道标本的耐药率较低，且还存在着标本污染和细菌定植的可能；而无菌部位如血液标本和脑脊液标本检出菌耐药率高，且污染的可能性比较小，一旦血液或脑脊液等无菌部位标本检出耐碳青霉烯类的耐药菌，治疗方案如何制定，是一个严峻的挑战！
耐碳青霉烯肺炎克雷伯（CRKP）在不同年龄的人群中分布情况不同
CRKP在儿童群体及ICU多见。儿童、新生儿血液CRKP感染率比成人、老年人高一倍。
耐药菌在不同地区分布情况不同
华中地区的各种耐药菌比例较高。
教授点评：为什么在有些地区耐药菌比例高而在有些地区耐药菌比例低？到底是抗菌药物使用的问题，还是感控的问题？
基层医疗机构抗菌药物管理现状：
中国基层医院医生抗菌药物使用量大，合理用药比例较低
在国家基本药物政策实施前后，合理/不合理处方的比例没有发生变化，表现在：零差价政策于2009年实施，但抗生素合理使用和药费控制方面对基层卫生机构的抗生素使用影响不大。
中国乡村医疗机构产ESBL耐药菌比例较高
教授点评：两网(中国细菌耐药监测网和抗菌药物临床应用监测网）覆盖仅集中于全国不到1%的医疗机构，还有部分三级医院、二级医院以及大量的乡镇卫生院、村卫生所未纳入监测网，而近60%的患者都就诊于乡镇卫生院、村卫生所等医疗机构，这些患者抗菌药物的使用情况、耐药菌感染以及控制情况，与全国耐药菌的预防和控制密切相关。基层医疗机构的患者转诊至上级医院后，常常已发生产ESBL耐药菌甚至是CRE感染，给接诊医院的多重耐药菌防控带来很大的压力。
二、原因：
感控不到位是导致耐药菌骤然升高的主要原因
医院“加床”现象严重：“加床”越多，耐药菌感染比例越高。
教授点评：广东省整体细菌耐药水平低于全国平均耐药水平，最主要的原因就是广东省很多医院不允许加床，并通过规范用药进行管理。
儿童高耐药的原因
——不该用的都用：行为习惯（基层尤为严重）
——过早使用
——不恰当使用：剂量、疗程不足
——手卫生：家属依从性
——消毒方法的适用性
——基层医生相关知识储备不足，行为和认知之间不一致
——经济激励机制
——紧张的医患关系
国际多重耐药菌感控新视野：
研究前沿：
（1）坏死性小肠结肠炎的发生与婴儿肠道中某些菌株分化失调（抗菌药物过度暴露引起）有关；
（2）早产新生儿与妈妈的肌肤接触会影响新生儿口腔定植菌的菌群结构：与母亲无肌肤接触的早产新生儿口腔中葡萄球菌和假单胞菌比例增加，而有肌肤接触的早产新生儿口腔中念珠菌比例增加；
（3）新生儿早期抗生素暴露后，对肺炎克雷伯耐药的影响最大；
研究热点：特殊人群中耐碳青霉烯的肠杆菌成为第一热点：
（1）血液中CRE的检出较高，且引起的死亡率可高达71%；
（2）着眼二代测序技术对控制CRE的效应；
关注儿童院内感染。
感悟
当代医学除了需要解决临床感染性疾病诊治问题外，还要多部门多学科协作应对多重耐药菌感染防控问题。除了关注三级医院抗菌药物使用情况，还要关注基层医院用药现状；除了落实多重耐药菌防控集束化措施，还要通过问题导向政策支持、知识技能培训等形式进行辅助；除了解决当下的问题，还要关注国内外多重耐药菌防控研究热点。多重耐药菌防控既要脚踏实地落实防控措施，又要仰望星空着眼国际；多管齐下，任重道远。
图文编辑：王小虾
发表于 2018-10-21 10:19
