防御对象1：开颅术后颅内感染
感染高风险因素：术后“三大管”（脑室外引流管、腰大池引流管、引流袋）管理不到位。
防御措施：
脑脊液检出菌的指导意义
脑脊液检出菌的指导意义
防御对象2：特殊手术部位感染-------钬激光手术后感染
感染高风险因素：高压水枪冲洗时会导致大肠杆菌等细菌逆行入血，发生脓毒症
防御措施：术前尿常规、培养，术前抗生素减少细菌负荷，术后4-6H密切观察
（这类感染如不及时处理，死亡率会很高。）
防御对象3：术后非手术部位感染-肺部感染
感染高风险因素：误吸。
防御措施：抬高床、多翻身、轻拍背、多咳嗽、早下床、防误吸。
秘籍大放送
容易发生误吸的时机：
病例1 患者肝移植术后，第4天出现胸片异常，第5天CT出现吸入性肺炎表现，后发现是患者平卧位后导致大量吸入，纠正体位后9天后好转。
病例2 患者出现反复误吸，第3天更换抗生素后，病情暂时稳定，随后体温又升高，更换抗生素为亚胺培南后，仍未见起效，后发现是由于发生了三次反流误所导致。
（ICU患者不能转出的原因很大一部分就是反复误吸造成的。）
病例3 患者术后第10天出现肺部感染，CT显示左侧为主。在ICU期间抗生素更换多次，但是效果不佳。后发现，患者通过鼻胃管肠内营养，在左侧卧位时发生误吸，且反复误吸，导致肺部感染无法控制。经过感控科的指导和干预，患者好转。
病例4 患者术后5天降钙素原上升，各种抗生素都使用过，最开始考虑为颅内感染，后来发现是吸入性肺炎。患者痰标本检测结果为敏感的肺炎克雷伯菌，此结果非常有意义，说明是胃肠道细菌反流造成的。
病例5 患者术后反复痰培养结果为鲍曼不动杆菌，建议使用替加环素（实际滥用）。后来发现该患者接受“经鼻营养管置管术”，但是置管不规范导致患者误吸，经王教授指导干预，患者四天后出院。
秘籍大放送
吸入性肺炎患者的治疗，重点不是如何更换抗生素，而是如何找到发生误吸的原因并对其进行干预。只有从根本上解决误吸的发生，才能控制肺炎。
反复顽固性肺部感染发生的原因：
病人的体位管理；
气管插管的适用性；
气囊压力的管理；
鼻饲管的选择；
鼻饲注意点；
痰液，胸水的引流。
吸入性肺炎的预防：
正规的吞咽困难筛选/管理可降低肺炎的发生率
吞咽训练
选择正确的肠内营养
防御对象4：术后非手术部位感染-其他部位感染
尿路感染预防措施：早拔管、多喝水、早下床、勤护理。
肠道感染预防措施：少用药、选窄谱、早停药、通大便。
CVC-BSI预防措施：少留管、早拔管、选部位、选途径、严消毒、少TPN。
感悟：
王选锭教授就像一位武林高手一样，对术前用药时机的把握、术中抗生素是否追加、如何落实追加、术中抗生素使用中断多部门协作解决以及术后手术部位感染和非手术部位感染的预防等问题，一一分析，娓娓道来。既有典型的临床案例，又有科学的循证分析；既有有宏观的全局把控，又有详尽的细节关注，堪称最全“术后感染防御术”。如果没有丰富的临床经验以及严谨的科研态度，是很难将其归纳总结的如此全面而系统的。这也更加说明：感染防控不是仅仅停留在口号和想象中，而是要真正付诸于行动，从临床中来，再回到临床中取，才能对病人术后的康复发挥应有的作用。
图文编辑：王小虾
发表于 2018-10-20 17:06
