整理：袁燕亭（淄博市精神卫生中心）
审稿：吴怀英 米宏霏
来源：2018年全国感控与耐药感染大会
很多医生认为临床路径是管医生的，临床路径是管医生的吗？临床路径管理与感染性疾病防治的关系如何？带着这些疑问，让我们一起聆听2018年全国感控与耐药感染大会上武汉大学医院管理研究所副所长、卫健委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会委员林丽开教授的讲座—《新政策下临床路径管理与感染性疾病防治》。
一、国家政策导向
国家卫健委医政医管局2018年5月9日出台的《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》，在管理思路上发生了重大改变，感染性疾病需要建立多学科协作的诊疗团队，继续加强抗菌药物临床应用的重点环节管理。
（一）提出对抗菌药物实行动态管理。
（二）对指南、路径的依从性需要保持关注。
（三）对特殊人群的抗菌药物使用情况进行评价：包括儿科治疗对临床路径、指南的依从性问题。
（四）宣教：让所有社会群体认识到细菌耐药的危害和抗菌药物合理使用的价值。
（五）制定抗菌药物评价指标，并将抗菌药物分级管理纳入18项医疗服务质量核心制度管理。
二、感染性疾病规范诊疗的重要性
（一）医院发展建设的关键：学科建设、人才培养、质量（技术服务）、安全（医疗、非医疗）
（二）当前医院感染性疾病规范诊疗的管理维度：缺乏以感染性疾病患者治疗结局为导向的规范诊疗行为管理。国内数据只关注抗菌药物使用量、细菌耐药的变化，缺乏对疾病转归的关注，而恰恰需要强调的是，疾病转归变化是一个终极评价指标。
（三）规范对感染性疾病诊疗结局的重要性：
国际理念：用循证医学证据导向规范诊疗，降低患者的死亡率。
对多种诊疗实践行为受到质疑（如不规范或过度诊疗），导致一些变化。
如我国临床医生由于对指南及路径的依从性比较差，在经验性用药时，不知如何选择使用抗菌药物，因此常选用广谱抗菌药物，导致我国广谱抗菌药物使用量非常大。
国内技术规范现状：各管理机构在制定相关规范文件时的出发点不在一个层面上，没有针对感染性疾病规范诊治的指南和路径。
三、感染性疾病诊疗管理
（一）感染性疾病管理理念需革新：以感染性疾病临床规范诊治为根本，以指南、路径的依从性为重点开展抗菌药物科学化管理，促进抗菌药物临床合理使用。
（二）多部门参与的抗菌药物管理与感染诊疗：要求临床医生在感染性疾病的规范诊疗层面上，作为抗菌药物管理的主要群体参与到有医务处、感控科、信息科、质控科、感染科等其他临床科室、药剂科、护理部、检验科、病理科等共同参与的以患者为中心的多学科协作诊疗（MDT），其目的是听取多学科的有效意见，产生对患者有益的最优化的治疗方案；摒弃“管抗菌药物就是管医生”的错误理念与手段。
（三）医疗机构本土化的感染性疾病诊治规范的制定：根据国家的相关指南、路径标准来制定基于本机构、本土化依据的指南和路径。不排斥临床医生在权威（更强）证据支持基础上使用符合患者治疗需要的脱离指南的抗感染临床实践。
（四）提高感染性疾病诊断水平：如提高血培养的送检率和检出率。
（五）完善技术支撑体系和管理模式：
围绕医改的终极目标（①让患者具有高满意度和获得感，接受诊疗后对医生的尊重；②提高医务工作者的积极性或医务人员收入提高），建立以医疗管理为基础，技术创新为支撑，患者获益为目标，规范诊疗为核心，学科人才为保障，质量安全为根本的管理模式。
四、临床路径管理与感染性疾病规范诊疗的相关性
（一）国家新医改历程中的临床路径管理：
自2009年我国启动第二轮医改开始就启动了临床路径管理试点工作，出现了以下问题：
（二）医改触及医院的核心利益，医院亟需战略转型
今年卫健委提出巩固切实有效的举措，形成医院工作制制度，临床路径管理制度即在其中。
医院收益模式发生变革，取消了药品加成及按项目收费，改为药品零加成，按病种收费。
在政策导向下，着力于技术创新，提升医疗服务能力与收益。
随着二孩政策实施、寿命延长老龄社会到来，患者越来越多，服务需求升级，而医保的支付能力较弱，供需方矛盾突显，医保对临床诊疗行为的干预越来越强势。未来，医疗服务价格需要医院与医保进行谈判，与此同时，医院内部也要进行精细化管理。
（三）临床路径管理的四大原则
与医疗质量控制和绩效考核相结合。
与支付方式改革相结合，按病种收费。
与医疗服务费用调整相结合。
与医疗机构信息化建设相结合，不增加医生的工作量。
（四）临床路径与三医联动
医保由单控变为双控，医保作为患方的费用支付方制定支付标准和审核标准时，不仅要作为医疗服务需求侧（患者）考虑医疗服务费用的价值，又要为医疗服务供给侧（医院）的未来发展考虑。
（五）临床路径管理与医院管理变革
规范化管理与精细化管理是相辅相成的，规范化管理强调质量和安全的关系；精细化强调成本与效益的关系。临床路径作为精细化管理的抓手是降低医疗服务成本、增加经济效益的手段和方法。
（六）医疗服务的层次和未来发展
临床路径目前覆盖常见病、多发病、医疗服务技术相对成熟的病种，并以临床诊疗指南和循证证据为依据，不仅强调规范化，更强调创新、个性化，路径在实践、摸索创新中不断优化。建立以患者为中心的多学科协作诊疗，在未来实现在疾病导向下，合理使用抗菌药物，以患者转归作为终极评价指标。
结语
临床路径是针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序，以循征医学证据和指南为指导来促进治疗和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
管理出效益，程序化的路径管理是有效的管理工具，是管理患者的，而非束缚医生，是针对感染性疾病规范化诊治、规范抗菌药物的合理使用而生的。规范是创新的土壤，创新是规范的优化补充，规范化与精细化相辅相成指导临床诊疗行为，有利于提高感染性疾病患者的治愈率，降低死亡率，有效遏制细菌耐药的发生。
发表于 2018-8-15 20:54
发表于 2018-8-15 21:58
