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本帖最后由 i紫晶 于 2018-8-5 11:01 编辑
感控笔记丨刘运喜：基于信息化的有效CRE防控讲者：刘运喜
整理：皇甫倩倩 审稿：米宏霏、吴怀英 来源：2018年全国感控与耐药感染大会 编者按 根据监测数据显示，近几年耐碳青霉烯类抗菌药物的肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistant Klebsiella pneumonia, CR-KPN）检出率上升非常迅速，传播速度非常快，而治疗药物选择有限，给全国各地的临床抗感染治疗都带来了巨大挑战，感染CR-KPN患者的死亡率在30%左右。来自北京301医院的刘运喜教授在2018年全国暨SIFIC感控年会上分享了301医院2017年于全院范围内开展的基于信息化，多学科联合防控CR-KPN的实践经验。
一、研究背景
CR-KPN 的流行趋势 在2013年美国抗菌药物耐药菌威胁报告中，将耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE）列为紧迫级（即最高一级）威胁；而根据我国2017年CHINET监测数据显示，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药菌超过24%，相比2006年3%耐药率水平，已上升至8倍。国内各大医院耐药形势均相当严峻，检出率逐年上升。某些大医院2016年检出率甚至高达30%-50%；针对CR-KPN流行的严峻形势，我国许多医院成立了专项工作小组，试图控制CR-KPN，世界卫生组织也于2017年11月发布了全球专家共同参与制定的《世界卫生组织CRE、CRAB和CRPsA预防和控制指南》八项措施，指导全球范围的感染防控工作。
CR-KPN传播途径 CR-KPN主要通过接触传播，在实际工作中，医务人员的手是交叉传播（患者之间，患者与设备及工作人员之间）的一个重要媒介，占到70~80%的权重。
干预措施 要切断医院内的传播，根据重点的传播环节，开展感染防控工作。 2015年《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》及2017年《广泛耐药格兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识》均强调从①手卫生管理②隔离预防措施③环境清洁消毒④抗菌药物管理⑤暴发控制等方面进行防控措施的实施与督导促进工作。
二、2017年301医院CR-KPN感染防控的措施与效果分享
1、研究目的 （1）探讨某大型综合医院CR-KPN的流行病学特征及可能的危险因素； （2）基于信息化手段，采取多学科联合、集束化干预措施，观察、评价CR-KPN防控的效果。
2、研究方法 以2017年1到6月CR-KPN病例为干预前组（准备阶段），2017年7到12月病例为干预后组。 干预前后对病房中重点环境物体表面进行微生物学采样培养，分离鉴定菌株，并进行药敏试验，鉴定CR-KPN的检出情况，采用PFGE对不同来源的菌株进行同源性分析。 （1）信息系统预警及明确诊断：每日通过实时监测信息系统预警检出CR-KPN菌株的患者（包括患者信息、患者在院抗菌药物使用情况、发生疑似暴发/聚集的病区信息及耐药菌谱等），感染专职人员与临床医生根据卫计委2001年《医院感染诊断标准（试行）》共同判定为院内感染、院外感染、定植或重复菌株。 （2）医疗环境采样 材料：无菌医用棉签（采用高分子材料合成的采样拭子，普通棉拭子因棉花脱脂不彻底，会影响对病原微生物的吸附作用）、0.9%灭菌生理盐水、增菌培养基（哥伦比亚血平板）、玫瑰红中国蓝乳糖琼脂平板。 仪器设备：振荡器、VITECK 2细菌鉴定和药敏仪 采样对象：患者病床周围的高频接触部位（床栏、头垫巾、床控制面板按钮、监护仪面板按钮、呼吸机面板按钮、微量输液泵表面、吊塔表面、呼吸机表面、床边桌板、听诊器、血压计袖带、心电图导联线、呼吸垫、吸痰管、尿袋表面等）、医务人员与保洁人员的手、工作服表面、医生和护士工作站的电脑设备、移动治疗车的把手及电脑设备。 采样方法：采样人员戴好口罩、帽子等防护用品后，将棉签用生理盐水浸润，采样时不停旋转棉签，保证接触面积及采样面积，采样面积越大越容易发现目标菌；样本采集的记录应尽可能考虑全面、详尽；标本运送：标本采集后应在2h内送达实验室，如气温过高应采用冰包运送；实验室若不能即刻检测，应将样品置于冰箱（4℃-8℃）内保存，但不得超过24h。
3、干预措施 医院专门下发通知，医务部多次组织药学、感染学、微生物学、护理部、各CR-KPN高发科室召开协调会，启动一系列最严格防控措施： （1）加强手卫生培训与检查，提高手卫生依从性； （2）单间/同室隔离： CR-KPN患者尽量单间隔离，同种病原可同室隔离，物品专人专用；（行政给予支持，适当放宽床位使用率考核）
（3）多部门联动： 医务部、护理部、临床药师、检验科、感控科、后勤社会化办公室及保洁公司现场督导、检查、动员； 以部分科室为标杆，建立示范基地、组织全院各部门参观学习、以点带面； 呼吸、重症、急诊、检验、神内、血液科等多学科联合培训：与传统说教式培训不同，采用通报、面对面现场讨论协调科室实际困难； 加强对保洁员队伍的培训；
（4）面向医务人员开展防控病原体传播与隔离措施的培训； （5）及时沟通机制：将微生物室培养出的CR-KPN作为危急值（6h内）通知临床医护人员，确保及时采取防控措施。 （6）环境清洁消毒： 对医护人员和患者高频接触的物体表面使用适宜的消毒剂进行擦拭，每天消毒2次；呼吸道感染CR-KPN患者吸痰后，立即用一次性消毒湿巾擦拭可能被CR-KPN痰液及气溶胶污染的环境表面；CR-KPN患者出院后严格终末消毒。 （7）抗菌药物管理 （8）督导检查监督： 感控科专职人员每周2次到床旁督查新发CR-KPN感染或定植患者的消毒隔离防控措施，并及时反馈给临床医护人员和科室领导。
4、结果分析 （1）干预前、后院内感染患者CR-KPN分离率变化 （2）干预前、后临床环境中CR-KPN检出率的变化 ①干预前对检出CR-KPN科室重点环境物体表面微生物采样共205份，分离鉴定出CR-KPN共32株，检出率为15.61% 其中污染严重的环境为： 检出率＞25%为：呼吸道、引流瓶/袋、肠营养仪 检出率5%~25%：头垫巾、床档、监护仪控制面板、床控制面板、患者电话、地面、治疗车把手、护士手等。空气中几乎检测不到。 ②干预后采样110份，分离鉴定出CR-KPN共8株，检出率为7.27%；较采取综合干预措施前15.61%有明显下降（X2=4.49，P=0.03），重点污染的17个采样点中9个采样点CR-KPN检出率有不同程度下降，2个采样点略有上升，6个采样点CR-KPN检出率为0。 （3）干预前、后碳青霉烯类抗菌药物用量（DDDs）的变化 全院住院患者碳青霉烯类抗菌药物总用量干预后下降15.25%。 某监护室使用量下降明显，由1000DDDs/月下降至200DDDs/月，CR-KPN新发感染的株数明显下降，由干预前的3.8株/月下降至1.2株/月； 反例：某科室使用量上升，由900DDDs/月上升至1000DDDs/月，CR-KPN新发感染的株数由2.3株/月上升至3.5株/月。 对各科室发生的CR-KPN院内感染菌株进行同源性的分析，结果显示同源性基本上都在80%以上。 感悟
301医院实践中推行的干预措施中，主要是严格手卫生、单间隔离、医务人员教育培训、环境清洁与消毒以及抗菌药物管理等系列集束化防控措施，相关措施的落实与持续，依赖于以下基础：
刘运喜教授分享的实践经验也证明了，单靠感控科单枪匹马是不够的，需要全院动员，达到“临床重视，群策群力，群防群治”，方能事半功倍，效果稳固。
图文：朱迪
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发表于 2018-8-5 09:28
发表于 2018-8-5 19:21
