手术部位感染监测登记表 一、 一般情况 科别 姓名 性别 男/女 年龄 岁 住院号 床号 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 诊断 二、手术情况 手术名称 手术持续时间 分钟 手术日期 年 月 日 手术医生 切口等级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 手术类型 急诊/择期 麻醉类型 全麻/非全麻 三、抗菌药物使用情况 术前2小时以前用药 是/否 围手术期(术前30-120分钟)用药 是/否 术中用药 是/否 术后用药 1日/ 2日/ 3日/ 4日及以上 四、医院感染情况 是/否 部位: 表浅切口/深部切口/器官腔隙 手术部位出现:红/肿/热/疼 外科引流: 是/否 瘘管: 是/否 手术切口渗出物:脓性/血性/脂肪液化/其它 感染日期 年 月 日 其他医院感染 有/无 感染部位 送检日期 标本名称 送检方式 病原体 药敏结果 监测时间 填表人
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