讲者：索瑶
整理：王玉兰
审稿：倪明珠 李若洁
来源：2018全国感控与耐药感染大会
《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》自颁布实施以来，大家规范了医疗机构中环境表面的清洁消毒，是否关注了医院精密物表的清洁消毒呢？2018年全国感控与耐药感染大会上，陕西省预防医学会医院感染控制专业委员会索瑶主任通过介绍超声检查中超声探头及耦合剂的清洁消毒方法，对大家关注医院精密物表消毒的新思路给予了启发。
❆医院是病原微生物的密集场所
医院病菌来源于病人、医护人员、环境物表、空气等。
❆物表消毒，刻不容缓
污染的物体表面是导致院内感染的直接原因之一，环境消毒对控制感染暴发有潜在性的贡献，可以减少或杀灭环境中的细菌，如MRSA、VRE、艰难梭菌等，从而减少医院获得性感染。
❆关注医院精密设备物表消毒
（一）以超声检查为例，先认识耦合剂：
1、何谓耦合剂？
在做超声检查时，探头与病人皮肤之间的空气将阻碍超声波传入人体，为获得高质量的图像，需要液性传导介质来连接探头与病人体表，此介质即耦合剂。
2、使用耦合剂目的？
“阻断”作用，充填接触面之间的小空隙，避免微量空气影响超声穿透。
“过渡”作用，减小探头与皮肤之间的声阻抗差，降低超声能量的反射损失。
“润滑”作用，减少探头面与皮肤之间的摩擦，使探头灵活滑动。
（二）作为超声检查必不可缺少的介质，耦合剂安全吗？
1、耦合剂无卫生指标：
新版《医用超声耦合剂》（YY0299-2016）替代2008版，增加对微生物要求：
2、超声探头污染严重：
国内外都有大量的报道，超声探头细菌超标率几乎是100%，染菌量在103cfu/cm2~105cfu/cm2；检出病原菌有大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等医院感染常见病原菌和多重耐药菌包括MRSA、MRSE、产 ESBLS革兰阴性菌株。
国外L Moshkanbaryans等研究报告显示：超声探头、耦合剂、检查床单上携带有大量不同种类的微生物，金黄色葡萄球菌检出比率最高为33.8%。
德国某大学附属医院三名新生儿罹患金黄色葡萄球菌脓皮病，调查结果证实为院内感染暴发，原因是超声波检查所使用的凝胶引起的交叉感染；
法国Jean- sebastien Casalegno等报告认为：生殖器HPV感染除经性传播和母婴传播外，还可以经医院的超声诊断设备交叉感染HPV，这一传播途径还没有引起相应的重视。
法国巴黎: 法国某医院妇产科6例病人B超联用急诊室耦合剂导致超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌院感暴发。
耦合剂污染原因：操作人员将耦合剂倒入广口容器中以方便取用，经去除耦合剂容器后，无感染发生。
超声探头存在病毒污染: 国外早在1993年就从阴超（直肠）探头上分离出人乳头瘤病毒（HPV）、疱疹病毒（HSV）和HIV等，甚至从季铵盐湿巾擦拭消毒后探头上仍然有21%的HPV检出。
杨菊兰等报告共采集体检专用超声探头标本104份，细菌污染阳性率100%，分离的菌株中，以革兰阳性球菌为主，占76.93%。
文献报道，国内某省2所医院连续发生剖宫产产妇术后切口感染事件。感染原因是由术前超声监测胎心使用的耦合剂中污染洋葱伯克霍尔德菌所致，手术切口消毒又使用不合规范的PVP碘消毒剂。停用此种耦合剂后感染即得到控制。
贾巍等选择医院在用的78个超声探头作为观察对象，进行表面细菌污染状况抽样检测，结果发现所检测超声探头均存在严重污染，污染阳性率及超标率均为100%。
湖南省CDC陈贵秋采样监测情况：采集一级、二甲和三甲医院超声探头标本共90份，细菌污染阳性检出率为100%，其中细菌总数高达3.03×106cFU/cm2，用卫生纸擦拭超声探头，对细菌的清除率均数为82.48%（42.68%~97.71%）；耦合剂卫生质量检测结果不容乐观。
（三）超声诊疗过程中现状与问题：污染及交叉传播隐患值得关注。
1、超声诊疗过程为带菌操作：
超声探头处于污染状态，耦合剂带菌严重，病人检查部位无卫生处理措施。超声探头和耦合剂与病人皮肤密切接触，形成耦合剂、探头、病人皮肤黏膜、医务人员手、环境物品之间的交叉污染或感染链。
2、超声诊疗中无卫生措施：
目前无超声诊室消毒要求和建筑布局相关规范，也未要求对病人皮肤黏膜进行消毒卫生处理，医院B超室未纳入医院感染管理重点监督范围。
❆国外超声探头的消毒指南
（一）美国超声医学会（AUM）超声探头的清洁消毒指南：
1、超声探头的清洁和消毒：
体外超声探头：仅接触干净完整的皮肤表面，每个检查结束后进行清洁。可以使用皂液和流动水，或者季胺盐类消毒湿巾（低水平消毒剂）进行擦拭，使用流动水清洁时应断开与超声机的连接，家用洗碗清洁剂和纱布可以很好清除表面污染物，再使用干燥的纱布或一次性纸巾进行表面干燥。
体内超声探头:使用一次性物理屏障，可以给探头戴合适的手套，除去手套时注意不能污染探头，检查结束进行手卫生，每个患者之间探头需做到高水平消毒，包括阴道超声和接触到人体血液、体液分泌物部位的超声探头。
最重要的清洁步骤是必不可少的，可以减少物体表面90%的微生物和有机物，阻断感染性疾病的传播。
2、FDA提出的灭菌和高水平消毒液有戊二醛、过氧化氢、过氧乙酸、邻苯二甲醛、含氯消毒液等，在选择化学消毒剂前必须了解化学消毒剂对人体的损伤，采取防护措施将危害降到最低。
注意：需要遵循厂家的说明和法律法规的要求选择合适的超声探头清洁、消毒方法。
（二）耦合剂的使用管理：
1、无菌耦合剂的使用：建议医疗机构应制定超声相关的感染控制措施和规章制度，确保操作过程符合规范。
2、独立包装的无菌耦合剂使用范围：
（1）所有侵入性操作，如穿刺定位和组织活检术；
（2）所有新生儿的超声检查；
（3）破损的皮肤和手术切口的超声检查。
3、欧洲放射学会超声工作组超声波感染预防和控制指南：
（1）从业者不能默认所有超声波凝胶是绝对无菌的，除非明确标记为无菌。
（2）病原体可以在凝胶中存活和繁殖，曾经有过由此产生的感染暴发，不建议长时间加热凝胶瓶，且不应该放在温暖的地方，不推荐使用加热槽，应该定期对加热器进行清洁和消毒。
（3）强烈建议使用一次性的凝胶瓶，以尽量减少交叉污染风险。一旦打开，应该在短时间内和理想情况下使用后丢弃。凝胶瓶不应超过一定的温度。
每位病人都应该使用新启用的凝胶，这些凝胶应用到超声探头保护套内部和外部。
4、普通耦合剂和消毒耦合剂有什么区别？
5、超声探头消毒新选择：利用波长280nm的紫外线制定的超声探头消毒器，可消毒超声探头。
❆对医院精密物表如何进行清洁与消毒
（一）结合《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》（WS/T512-2016）与《卫生湿巾卫生要求》（WS 575-2017）两个卫生行业标准，推荐使用含有复合双链季铵盐成分的卫生湿巾，进行医院精密物表的清洁与消毒工作。
（二）卫生湿巾优点:使用简便，清洁、杀菌一步完成，用后丢弃即可，擦拭精密仪器无腐蚀风险。
（三）使用卫生湿巾注意：一用一弃，不要重复使用，避免与阴离子表面活性剂如肥皂、洗衣粉合用。
❆感悟
索瑶主任通过大量国内外文献资料提醒院感人关注超声检查中使用的耦合剂和探头，避免发生因超声检查引起的医院感染暴发，并介绍了欧美国家超声探头和耦合剂的管理方法，为大家做好医院精密物表清洁消毒工作提供了值得借鉴的管理经验和改进思路。
图文编辑：王小虾
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