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年会笔记-临床大查房丨徐华《一例产酸克雷伯杆菌感染的诊治体会》整理： 朱越燕 浙江省人民医院 审稿： 许缤 石家庄市第一医院 来源：2018年全国感控与耐药感染大会 手术部位感染是神经外科最常见的术后并发症，是制约外科手术治疗成功的重要因素。将SSI预防理念和预防策略贯彻到医务人员中，提高其执行力和遵从性，及时发现SSI并正确处理，始终是摆在我们感控工作者面前的一项重要且富有挑战性的工作。来自山东省立医院的徐华医生分享了一例 “颅内肿瘤切除术后手术部位产酸克雷伯杆菌感染的诊治体会”，在大会主席胡必杰教授的主持下，感染病专家金嘉琳教授、宗志勇教授，微生物专家张秀珍教授、王云峰教授，感控专家马红秋主任、范珊红主任共同对病例进行了讨论分析，鞭辟入里，为我们找出了这个手术部位感染病例预防治疗过程中的症结所在，切中要害，令听者大呼精彩，受益匪浅。 1 病史汇报 基本资料：赵××，女性，56岁，因“间断头晕伴恶心呕吐1个月”于2017年12月14日入院，既往无高血压及糖尿病等病史。查体无特殊异常发现。实验室检查：血液常规检查及大小便常规检查均无异常发现。影像学检查：颅脑CT示右侧大脑镰旁占位性病变，考虑脑膜瘤。
2017年12月19日患者在全麻下行颅内肿瘤切除术，术前予以头孢唑啉针 1.0g预防用药，手术时间持续6小时，术后硬膜外放置引流管1根。术后当天左侧肢体肌力2级，甘露醇脱水治疗3天，肌力恢复为5级。 12月20日术后第一天：复查颅脑CT提示硬膜外血肿。 12月22日术后第三天：考虑血肿较大，予以连续2天尿激酶注射治疗。 12月23日术后第四天：继予尿激酶注射治疗，复查颅脑CT示硬膜外少量血肿。 12月25日术后第六天：拔除硬膜外引流管。
12月30日术后第11天：皮下引流管引流出血性液体100ml，头皮疼痛缓解，切口普通皮下引流改为持续负压引流，万古霉素500mg+生理盐水500ml冲洗。 12月31日术后第12天：引流浑浊液体30ml，予以万古霉素+生理盐水冲洗。 1月2日术后第14天：改为生理盐水引流管冲洗。 1月3日术后第15天切口部位渗液培养：产酸克雷伯菌，根据药敏报告调整抗菌药物为头孢曲松 2.0qd联合环丙沙星0.4qd抗感染治疗。 1月5日术后第17天，患者切口愈合欠佳，复查颅脑CT示新月形混杂密度灶及气体密度影，脑组织轻微受压，予以局麻下行切口及皮下清创，清除坏死及瘢痕组织，骨孔清出黄色胶冻样组织，沿骨窗钻孔处硬膜外置入引流管，双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗，逐层缝合，予以庆大霉素16万单位两侧冲管，外接负压引流。 1月5日——1月12日期间，庆大霉素盐水冲洗，负压引流，拔除硬膜外引流管，期间复查皮下引流液细菌培养（-）。 1月15日：拔除皮下引流管，切口愈合拆线，出院。提出问题：结合病史，该病例在治疗和处理方面存在什么问题？
2 病情讨论 金嘉琳教授：该患者脑膜瘤术后第八天开始出现切口感染，渗液有恶臭，有肢体肌力的下降，并且头颅影像学检查颅内混杂密度影，之前有硬膜外血肿，继发感染，治疗上除了予以抗菌药物之外，给病人做了一些局部的引流，关于经验性用药应该覆盖到医院内感染常见的一些细菌，针对阳性球菌予以利奈唑胺，对于阴性杆菌认为应用头孢替安不是很合适，因为院内感染的细菌一般是耐药的阴性杆菌，所以应用三代头孢比较合适，特别是需要覆盖铜绿假单胞菌，如头孢他定。另外患者术后硬膜外引流管内注射治疗时应注意手卫生、清洁消毒等问题，并且引流管放置时间尽量缩短。
宗志勇教授：在手术部位感染的处理中几点看法：1、硬膜外引流管放置时间有点长，这是手术部位感染的一个危险因素；2、手术部位感染经验用药予以头孢替安不是很合适，最好是用能覆盖铜绿假单孢菌的头孢菌素如头孢他定；3、不主张用万古霉素来冲洗，没有任何证据支撑万古霉素局部冲洗的疗效，并且冲洗过程中切口可能被污染，4、术前选择头孢唑啉针预防感染符合规范，但是剂量1.0g偏小，并且手术持续6个小时，术中没有追加。5、病灶的局部处理远胜于抗菌药物的使用，患者最后手术切口愈合，切口及皮下的彻底清创起着关键作用。
张秀珍教授：对于这个病例感觉是医生对抗感染方面有点欠缺，首先手术时间超过6小时，术前应该用半衰期长的抗菌药物头孢曲松来预防。另外当发生手术部位感染时，抗菌药物治疗以抗革兰氏阳性菌治疗为主，但此例患者术后引流时间很长，我认为手术部位感染病原菌应考虑革兰氏阴性杆菌可能性大。针对革兰氏阴性杆菌的治疗头孢替安效果较差，应结合耐药监测的结果，需要考虑覆盖肺炎克雷伯菌等常见的革兰氏阴性菌，并且因为是院内感染，需要考虑耐药因素。
王云峰教授：切口分泌物细菌涂片对于感染的微生物快速诊断非常重要，此例患者如果能及时做分泌物涂片，就可以更早地发现革兰氏阴性杆菌，早期针对革兰氏阴性菌进行治疗，避免术后14天仍在使用针对革兰氏阳性球菌的利奈唑胺、万古霉素。
马红秋主任：这个病例对我有一些思考和启发，今后在院内感染特别是外科手术部位、中枢神经系统感染等疑难病例，可尝试在医院形成机制，定期组织感染病例多学科会诊，加强临床医生对感控的了解及感控对临床的认知，也可以发挥医院感染管理部门在感染防控中的作用。
范珊红主任：关于这个病人术后放置硬膜外引流管，国内外大量证据证明这是手术部位感染的高危因素，但是感染发生在术后第八天，追溯起来，医生在病人术后的换药、皮肤消毒过程中是否存在问题，比如使用什么样的消毒液、是否无菌操作、医生手卫生执行如何等，是不是与手术部位感染的发生有一定的关系，并且术后反复抗菌药物引流管冲洗的操作是有一定问题的。
3 总结 该患者为脑膜瘤术后手术部位感染，感染累及范围广，包括切口浅部、深部、硬膜外腔隙等，感染恢复慢。该患者有多个手术部位感染的易感因素，包括手术时间长，创伤大，术后侵入性操作较多（如硬膜外引流管内的尿激酶注射治疗），引流管的置换、术后住院卧床时间长，切口受压局部组织缺血等。该患者预防手术部位感染的措施存在以下缺陷：1、患者术前预防性使用头孢唑啉抗感染治疗，但是剂量偏小，手术时间超过3小时，术中未及时追加抗菌药物；2、术后硬膜外引流管放置时间较长，并且引流管注射等侵入性操作较多，如果手卫生、清洁消毒操作不注意则很容易发生感染。3、患者出现皮下积液时，脓液标本虽及时送了细菌学检查，但未同时送细菌涂片检查，延误了感染的微生物快速诊断；4、在出现手术部位感染后（皮下积液），未考虑到患者是术后第八天出现的切口部位感染，并且之前引流管注射等侵入性操作较多，外源性感染可能性大，而院内获得的外源性感染，多为革兰氏阴性杆菌，且耐药风险高，故抗菌药物的选择上应选择覆盖常见院内感染的革兰氏阴性菌的药物。5、对于手术切口感染，在患者病情允许的条件下，及时彻底地清创远胜于抗菌药物的使用。
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发表于 2018-6-13 19:29
