医疗行为受制于谁？

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做非做不可的手术

　　江苏省宜兴市第二人民医院  陈卫春

　　这是个敏感的话题，也是个古老的话题，可以理解为是对医学本质的认识问题。医学，是以人的疾病和健康为对象的科学。医学需要严谨的作风。医学之父古希腊著名医学家希波克拉底说过，医生有三大法宝：语言、药物、手术刀。他还指出：“病人的本能就是病人的医生，而医生是帮助本能的。”意思指病人的本能是防病治病中能力极大的医生，是主要的医生。实际上也是如此。没有了病人的自身免疫力，如艾滋病，仅此一点，就没有人能治好。而医学院培养出来的医生，不论本领多大，都是“帮助病人本能的”，都是治病的协助者，副手而已。在患者恢复健康的过程中，医生能够做到的是：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”希氏治疗流行病的总方针是：关于疾病可以做两件事情，一是有助于其治疗，二是至少不会造成伤害。这成为后来处理医患关系所依据的道德观的核心内容之一。

　　“在手术病人中发现有40%是没有必要做手术的”，这其实是一个干预过度或称治疗过度的问题。其提醒我们必须对医疗干预如何把握“适度”重新认识。

　　长期以来，多数学者认为，若非手术疗法能收到同样的效果，还是以非手术疗法为宜。人们应做那些非做不可的手术，而不要做那些你能做或想做的手术；不是我们能做什么，而是病人最需要什么。“手术是技术，非手术疗法是更高超的技术。”要做一个外科学家而不是手术匠，光会做漂亮的手术不行，还必须具有丰富的常识。

　　手术是一种有创的治病方法，对患者的利弊应在术前综合评估，应从患者的整体角度客观评价，而不应主观自大又只着眼在病灶局部。要做到这一点需要医生有高尚的医德和高超的医术，以及一流的合作团队。出现“在手术病人中有40%是没有必要做手术的”现象，原因多多，但最根本的因素与医生过分关注疾病本身而忽视患者整体，以自我为中心，对疾病、对整个机体的影响不能正确和辩证认识，过高估计疾病的危害和手术效果，过低估计人体的自身调节能力和手术对机体的损害，考虑的仅仅是手术能不能成功，漂亮不漂亮，而对手术对整个机体的影响、对患者的生存质量的影响考虑不多或根本不去考虑。在许多医疗机构出现过这样的事情：手术非常成功，也非常漂亮，可是病人却因为不能耐受手术死掉了。

　　对一个外科医生来说，手术固然重要，但不是最重要的，更不是唯一重要的。因为执刀操作只是手术的一部分，手术适应证、术前准备、手术途径、手术部位外科解剖、手术步骤、术中并发意外的避免、术后处理等，都是应该学习的。操作技巧好虽然与手术的成功有关，但更重要的成功原因是诊断无误、手术适应证判断准确、手术方法选择得当等。要做到这些就需要学习正确的思维方法。思维方法的训练就是唯物辩证法的学习。正所谓：刀在刀外，书在书外，战于非战，为于不为。做医生的在医疗活动中，时时都要从病人的利益出发，必须以病人利益为重，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，科学执行诊疗护理规范、操作常规，在业务上夯实基础理论、基本知识、基本技能，始终牢记并践行治疗疾病最理想的方案是：最大的安全，最高的疗效，最小的负担。

　　循证医学所主张的随机对照试验是临床上某种治疗措施是否利大于弊最可靠的标准。“在手术病人中发现有40%是没有必要做手术的”结论，就是对手术治疗疾病利弊认识的进一步深入。笔者以为，这还只能说是在目前的认识水平下得出的阶段性结论，不可迷信，仅供参考。随着人类的进步、科学的发展、循证医学等的不断完善，对手术等在治疗疾病中的必要性和重要性的认识将更加接近真实，我们将拭目以待。


　　医源性因素不容忽视

　　浙江绍兴市妇幼保健院主任医师  华  凯

　　近20多年来，剖宫产率逐年上升。目前，全国平均剖宫产率达到或超过50%，少数医院的剖宫产率已经超过80%，远远高出了世界卫生组织推荐的15%的标准。与我国相反的是，发达国家在近20多年来努力将剖宫产降到一个合理水平，瑞典、挪威等国家剖宫产率目前在15％以下，日本在10％以下。值得注意的是，这些国家的孕产妇、新生儿死亡率同样居世界最低水平。

　　剖宫产在医学文献中记载最早的是1581年，一位医生报道了14例成功为存活孕妇施行剖宫手术分娩。开始，这种手术的死亡率高得惊人，1865年英国报道为85％，死亡的主要原因是出血和感染。随着麻醉、止血和无菌技术、抗菌药物应用等相关技术的发展和进步，剖宫产已经变成一种比较安全的手术。然而，即使作为成熟的手术，剖宫产仍存在相当的风险和缺陷。

　　对目前过高的剖宫产率，医院和医生常常会说，主要是社会因素所致。甚至有人错误地认为：“手术都必须有手术指征医生才能施术，唯独剖宫产例外，可以在没有任何手术指征的情况下做剖宫产手术。”

　　也许社会因素的确存在，而医源性因素同样起着重要的作用。例如，胎儿监护的普及应用产生诊断过度或假阳性；年轻的产科医师处理难产经验不足及阴道助产能力下降；孕期宣教不足，剖宫产的风险和缺陷告知不全，使产妇陷入“剖宫产更安全”的误区；对产科医生来讲，正确处理经阴道分娩所作的努力可能远远大于剖宫产，而前者的收费明显低于后者；相当一部分医院将剖宫产作为创收的一个途径等。

　　实施剖宫产，医生须审视自己是否违背了不伤害、有利、尊重和公正等四个方面的医学伦理学基本原则：

　　1.不伤害  实施无手术指征的剖宫产，违背了不伤害原则。

　　2. 有利  实施无手术指征的剖宫产不可能真的有利于产妇。作为医方要自问一下：是为了产妇还是为了医院的利益？

　　3.尊重  为了让产妇作出理性决定，医方一定要反复、充分地做好知情同意。在实施无手术指征的剖宫产前我们做了吗？

　　4. 公正  社会上的每一个人都具有平等享受卫生资源及公平分配和使用的权利。为了减少和消灭无手术指征的剖宫产，我们是否已经对处理难产经验不足和阴道助产能力较低的产科医师进行相关培训了呢？我们能否提供足够可靠分娩减痛手段和相关的产时支持？如果答案是否定的，那么目前的高剖宫产率肯定有悖医学伦理学的基本原则。


　　手术增多有四因素

　　南京医科大学附属无锡妇幼保健院  过伟华

　　郑州外来民工张海超“开胸验肺”事件虽然告一段落，但这一极端“手术”提醒医务界要关注影响手术适应证的社会学因素。

　　传统的手术适应证主要针对器官或组织炎症、损伤、肿瘤、畸形等4大类病变，但手术的社会学因素始终伴随社会的发展在变化。有人甚至根据目前医疗纠纷的成因和加剧，尤其为了减少和防范手术纠纷，从医院的角度，提出了只适合中国大陆的“外科手术的社会学适应证”，呼吁将有“医闹”、攻击医院背景、已经和医院发生纠纷苗头的手术病例列入“手术禁忌”。尽管这也是极端和不可取的，但至少说明医生做不做手术的影响因素里，除技术和伦理学因素外，社会学因素的影响也非常大。

　　因素之二在于医院“谋生”的需要导致手术适应证变宽。一些无症状的胆囊疾病，妇科疾病如子宫肌瘤、附件肿块等，只要进入妇科手术大夫的门诊室，做手术的几率将大大提高，保守治疗几乎难觅踪影。缺乏医学知识的患方对医生带有导向性的解释意见较难分辨清楚，难以拒绝上手术台。无痛手术的开展，提高了患者的依从性。防范纠纷出现的过度医疗，如传统的乳房纤维瘤、包皮等门诊手术，现在也要住院，也在悄然形成固定模式。

　　因素之三是人们的各种需求不断增加，比如对美的追求导致美容手术适应证增多。现在，隆鼻、隆胸等手术增多，手术适应证已在上述4大类基础上被扩大。达不到美容效果或者并发症很高、得不偿失的美容手术真的不少。

　　因素之四是一些介入治疗等新技术、新项目的开展，吸引面临竞争压力的医务人员，在没有完全掌握新技术的前提下盲目开展，或为了完成医院开展新技术设定的指标、晋升职称等，片面向患者宣传手术效果而扩大手术适应证。

　　手术是解除疾病痛苦的有效手段，但也具有很高的风险。患者安全是医院的生命线。手术适应证是决定手术质量的第一关，医院管理者和各级各类手术医生只有严格把握手术适应证，才能为保证患者安全打下坚实的基础。


　　我们不是手术狂

　　江西省抚州市第一人民医院  周仲藩

　　我一看这个讨论话题，首先是感到十分吃惊，再一看，美国某媒体称一位医生说，除非是紧急手术，手术并不是最好的解决办法，在手术病人中发现有40％是没有必要做手术的。我不同意这种说法。

　　我没有到过美国，对美国的医疗情况不甚了解，也许这位医生专指美国的情况，而40％的病人白挨手术在我们国家是绝对不可能的。我是中国的一名神经外科医生，每天都和神经外科手术病人打交道，发现有许多病人我们就是通过手术治疗才挽救了他们的宝贵生命，其中还有很多是垂危的病人。紧急的手术有颅脑损伤的颅内血肿、高血压和脑血管畸形的脑出血，常见的定期手术有各种颅内肿瘤、脊髓肿瘤、脑血管畸形、颅内动脉瘤和脑脓肿等。这些都只能通过手术清除颅内血肿或摘除肿瘤才能达到治疗的目的。上述病人如果我们仅用药物治疗肯定是徒劳的。

　　当然，我们绝不是手术狂。我们慎对每一位手术患者，我们有严格的术前讨论制度，手术病人必须要有手术指征。例如，首先明确诊断，判断患者是否符合手术适应证，排除手术禁忌证，对病人手术后的效果和手术中可能出现的风险都要有充分的估计和预案，术前还要和患者及其家属进行沟通。凡是能通过药物治疗的，我们会尽量采取保守治疗的方法，绝不会不顾患者的痛苦和浪费手术费用而随意为患者手术。随着现在先进医疗设施的不断出现，比如神经外科有CT、MRI和DSA等，检查手段不断提高，对病人基本上都能做到诊断明确。

　　我从事神经外科工作30多年了，在我的记忆中，让病人白挨手术的现象有，但寥寥无几，多数是因为手术适应证没有选择好。随着手术技巧的不断提高，手术并发症逐渐减少，手术的疗效逐渐提高了。我们会慎重对待每一位手术患者，力争不让任何一位病人白挨手术，这是一个医生起码的道德。
http://www.jkb.com.cn/document/94742.htm?docid=94742&cat=0I&sKeyWord=null

婉若秋水

“实施剖宫产，医生须审视自己是否违背了不伤害、有利、尊重和公正等四个方面的医学伦理学基本原则：

　　1.不伤害  实施无手术指征的剖宫产，违背了不伤害原则。

　　2. 有利  实施无手术指征的剖宫产不可能真的有利于产妇。作为医方要自问一下：是为了产妇还是为了医院的利益？

　　3.尊重  为了让产妇作出理性决定，医方一定要反复、充分地做好知情同意。在实施无手术指征的剖宫产前我们做了吗？

　　4. 公正  社会上的每一个人都具有平等享受卫生资源及公平分配和使用的权利。为了减少和消灭无手术指征的剖宫产，我们是否已经对处理难产经验不足和阴道助产能力较低的产科医师进行相关培训了呢？我们能否提供足够可靠分娩减痛手段和相关的产时支持？如果答案是否定的，那么目前的高剖宫产率肯定有悖医学伦理学的基本原则。 ”

华  凯 医师从医学伦理学的视角分析了医疗过程中的某些现象，伦理学考量已经悄悄走进更多医者心中。

龙文鞭影

现在的医院擅长做手术，医院 求生存求发展的必由之路！:lol