讲者：卓超
整理：梁丹燕（南宁市第二人民医院）
审稿：王莉、王超
来源：2017全国感控与耐药感染大会
细菌耐药已经成为全球公共健康领域面临的一项重大挑战，引起了我国及国际社会的广泛关注。如果不及时采取行动加以控制，可能使人类再次面临感染性疾病的威胁，给人类健康造成巨大风险。广州呼吸疾病研究所，卫生部细菌耐药监测管理委员会副主任卓超教授立足本地，关注趋势；对中国细菌流行病学数据的深度解析，探讨了我国近年来细菌耐药情况。
一、中国细菌流调数据趋势解读
1、国内三大细菌耐药性监测系统：
2、细菌检出情况：
（1）2015年CARSS与CHINET数据显示：“阴盛阳衰”，临床分离菌株以G-菌为主，检出率约70%。在G-菌中，肠杆菌科占45%左右，其中大肠埃希菌检出率最高，其次是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。
动态趋势：（2006-2015年）大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌检出率稳中有升、非发酵菌近几年有下降趋势。
（2）2015 CHINET与2013-2014 CARST数据显示：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs+检出率高。
动态趋势（2005-2015）：大肠埃希菌ESBLs+始终>50%，肺炎克雷伯菌ESBLs+近几年略有下降，排除KPC(碳青霉烯酶)和AMPC(头孢菌素酶)的覆盖，实际检出率>40%。
3.细菌耐药情况
CHINET 2005-2015数据显示：肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药趋势：肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率呈逐年上升趋势，但亚胺培南的耐药率低于美罗培南，而铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率呈下降趋势。
4.细菌药物敏感性情况（数据来源均为2015 CHINET与2013-2014 CARST 数据）
（1）大肠埃菌：对碳青霉烯类抗菌药物敏感率高；大肠埃希菌对亚胺培南敏感率最高，均>98%。对头孢哌酮/舒巴坦敏感率均<80%。
（2）肺炎克雷伯菌：对碳青霉烯类抗菌药物敏感率高；肺炎克雷伯菌对亚胺培南敏感率>83%，对头孢哌酮/舒巴坦敏感率均<70%。
（3）铜绿假单胞菌：对多数抗生素敏感率相当；除多粘菌素B、阿米卡星和庆大霉素外，铜绿假单胞菌对大多数受试药物敏感率<80%。
（4）不动杆菌：对多数抗生素敏感率低；除多粘菌素B外，鲍曼不动杆菌对大多数受试药物敏感率<50%。
小结
菌株检出率：临床分离菌株以G-菌为主，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常见的G-菌，检出率稳定上升趋势；
耐药趋势：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）菌株检出率下降（假阴性），碳青霉烯类抗菌药物对鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌的耐药率呈上升趋势，碳青霉烯类抗菌药物对铜绿假单胞菌呈下降趋势；
菌株对药物敏感率：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南均有较高的敏感率，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对大多数受试药物敏感率低。
二、碳青霉烯耐药细菌产生之根源
1、全球细菌耐药情况
2017年，鉴于目前严峻的细菌耐药性趋势，世界卫生组织发表了世界上最具耐药性的、最能威胁人类健康的"超级细菌"列表。这个列表根据危险程度的不同可以分为三类："严重致命、高度致命、中度致命"三类，代表了我们所需要特异性抗生素的急迫程度，而耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）列在严重致命级。CRE在拉丁美洲、亚太地区、欧洲整体比例均超过中国；因此可以说CRE不是中国的问题，而是全球的问题，它们的治疗和控制给我们带来许多挑战。
2、细菌耐药研究
（1）在柳叶刀感染性疾病模块上的一篇文章，对欧洲34个国家和地区1203株CRKP（产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌）的研究发现：产KPC酶已成为欧洲CRKP的主要耐药机制。
（2）2017年的一篇新的文章提示：2008-2014年全球多中心的监测计划检测到的碳青霉烯酶类型分布：各个州很多国际KPC酶比例都较高。
（3）我国CER情况：
地区分布：2014-2015年CARSS数据提示中国31个省市肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率居于前三位为上海、北京、河南。但同为发达城市的广州耐药率相对较低，这值得思考。
时间趋势：2005-2016年CHINET数据提示肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率（三甲医院）处于上升趋势；
3、人群分布：2013及2015年血标本来源的CRKP年龄分布显示：儿童、新生儿的CRKP检出率比老人、成人高。各项数据提示中国儿童群体的MASR(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)和CRKP呈上升趋势，CRKP和XDRAB（泛耐药鲍曼不动杆菌）整体呈上升趋势。那么CRE（耐碳青霉烯类肠杆菌）产生的根源在哪里，特别是儿童群体较高的CRE检出率？是我们的感控不力，还是过多抗生素暴露（碳青霉烯），或是宿主的因素呢？这值得我们进行深度的思考。
4、抗生素使用情况：
（1）2009-2015年监测网中心成员单位各类抗菌药物使用强度的变化情况：三代头孢菌素使用量最大，一直处于下降趋势，但在2014年使用量有所上升；碳青霉烯类使用剂量较小。
（2）文献研究：2013年的一篇文章分析提示多种抗菌药物使用与CRAB（耐青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌）发生相关。2016年美国CDC细菌耐药监测网的杂志的一篇文章提示：多种药物应用与CRE在肠道定植有关，头孢菌素、喹诺酮类、还有在ICU使用的质子泵抑制剂都可能与细菌耐药相关。伊朗的一项研究提示：不限制其他抗生素使用的情况下，仅将亚胺培南使用率降低60%，结果显示CRE检出率未下降。目前的研究提示：仅限制碳青霉烯使用量未能降低CRE检出率。那么是不是其他药物还在这里面买单？
（3）碳青霉烯类抗菌药物的使用情况：
我国碳青霉烯类产品在北上广郑地区广泛使用，北京使用量最大，都有增幅。碳青霉烯类抗菌药物种类构成比比较：北京、上海、广州的亚胺培南与美罗培南使用量相当，且都占相对大比例，比阿培南使用量构成较小，而唯独郑州，比阿培南使用量构成较大，基本与亚胺培南及美罗培南持平。
思考：是不是比阿培南的使用与细菌耐药相关？
5、几个品种用量说明书比对：
俊特：用量以亚胺培南计，根据病情，一次0.25~1g，一日2~4次；
泰能：用量以亚胺培南计，根据病情，一次0.25~1g，一日2~4次；
美平：院内获得性肺炎、腹膜炎、中性粒细胞减少患者合并感染、败血症的治疗，每8小时给药一次，每次1g，静脉滴注；
比阿培南：成人每日0.6g，分2次滴注，每次30~60分钟，可根据患者年龄、症状适当增减给药剂量，但1天的最大给药量不得超过1.2g。
探讨：比阿培南使用剂量有超说明书的风险，导致耐药。
小结
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发表于 2018-5-22 21:35
