碳青霉烯酶的一些基础知识（三）

御剑迎风 · 发表于 2018-4-28 08:17

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3.碳青霉烯酶的传播方式

近年来，碳青霉烯酶不仅在临床标本的报告率不断升高，在家禽、家畜以及环境中的分离报道也不断增加。根据碳青霉烯酶的分离场所不同，可分为社区性和医院内两种类型，其传播方式存在较大差异。

3.1社区传播方式

CPO可在人体肠道中无症状携带，在流行区域内的携带率远高于非流行区域。葛超荣对429份新入住ICU患者的粪便样本进行培养，共分离119株对碳青霉烯类抗生素不敏感细菌，远高于临床分离株12.1%的耐药率。PCR检测证实40株阳性菌株携带KPC-2酶，主要分离于肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、植生拉乌尔菌和奇异变形杆菌，分子同源性也远低于临床分离株，表明社区性CPO并非来自医院流行的克隆型。

由于多数CPO携带者无抗生素使用或住院经历，而且全球多个监测项目也发现肉制品中可分离到CPO，因此有学者推测食物链是造成CPO社区传播的原因。Chika等对尼日利亚370份家畜和家禽的直肠拭子进行筛查，发现超过50%的细菌对碳青霉烯抗生素高度耐药，改良霍奇试验证实38.9%~45.7%的革兰阴性杆菌含有金属碳青霉烯酶。沈建忠团队从我国某地肉鸡产业链条（种鸡场—商品鸡场—肉鸡屠宰场—超市）上收集739份各类标本，耐药基因筛查显示33.2%的标本NDM阳性，主要分离于后三个环节。同源分析显示，商品鸡场的鸡群、家燕、饲养员、狗、苍蝇和污水来源的NDM阳性菌株亲缘关系很相近，表明NDM碳青霉烯酶可通过食物链进行传播。

3.2医院内传播方式

医院作为患者集聚和治疗的场所，医院内环境，尤其是贮水环境容易成为病原菌富集和滋生场所，如若不规范操作或感染控制措施不到位易引起医院感染。2000年以来，27例医院感染暴发和5个流行病学调查显示医院内排水沟、疏水阀、水槽表面以及水龙头可分离出CPO。环境采样提示医疗设备、病人活动区域、消毒液/抗菌皂、医务人员办公区域以及空气中均有不同程度的污染，存在病人—病人，病人—环境交叉传播的可能。对ICU洗手池下水管道的采样也证实多重耐药的细菌可在此聚集，成为医院感染的潜在威胁。尽管多数研究未明确指出暴发致病菌可通过医务人员而发生院内传播，但采取严格感控措施后暴发立即终止。

长期入住医疗机构和进行侵袭性操作也是导致院内CPO感染发生的高危因素。据美国国家医疗安全监测网数据显示，17.8%的长期住院患者可发生一次至数次CRE感染事件，若留置导尿管或中心静脉导管则每日风险提高7%~8%。我们先前做的系统综述也发现内镜清洗、消毒不彻底与院内感染暴发有明确因果关系，多数致病菌集中在内镜腔道和抬钳器等难清洗部位，部分致病菌可鉴定出KPC-2、OXA-232和OXA-48耐药基因，提示我们应加强环境监测与微生物采样，并采取针对性干预措施来控制医院内CPO的流行与传播。