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抗菌药物是唯一既能对所用药物的病人产生影响，又能对其他病人和健康人群产生影响的一类药物。使用抗菌药物，在使病人获得最大益处的同时，应该让发生不良反应的风险和细菌耐药的产生、扩散的风险降到最低。
1.使用抗菌药物前应采集相应的标本送检，根据《临床微生物实验室血培养操作规范》*血培养指征采集血培养、腰穿检查时送检脑脊液培养；粘液脓血便者、大便常规白细胞≥2+者送检大便培养；不明原因发热的小婴儿送检尿液培养；扁桃腺渗出者咽拭子培养。呼吸道感染送检呼吸道病毒抗原、呼吸道分泌物肺炎支原体DNA，血肺炎支原体IgM。
2.综合评估病情，把对抗菌药物需要分为立即使用、不用和观察后再决定是否使用（延迟使用策略）。重症感染如脓毒症、细菌性脑膜炎、重症肺炎病人采集标本后应及时给予经验治疗，在1～1.5小时内有效抗菌药物，应该覆盖G+、G-和常见耐药菌，必要时覆盖真菌和病毒。重症社区获得性肺炎（CAP）、脓毒症的经验治疗选择去甲万古霉素+美罗培南或亚胺培南西司他丁钠、去甲万古霉素+哌拉西林他唑巴坦、去甲万古霉素+头孢吡肟；细菌性脑膜炎的经验治疗选择去甲万古霉素联合头孢曲松。
3.诊断为病毒性感染、自限性细菌感染不用抗菌药物。包括普通感冒、流行性感冒、轮状病毒肠炎，手足口病、疱疹性咽峡炎，疱疹性龈口炎、病毒性脑膜炎；急性中耳炎、急性咳嗽、急性支气管炎、急性咽喉痛、急性咽炎、扁桃腺炎、鼻窦炎、毛细支气管炎、喘息性支气管炎等。
4.不能确定是否为自限性感染或是否会病情加重时，可先不用抗菌药物观察48～72小时，同时等待病原学检查、血CRP、PCT结果。如果病情加重或辅助检查结果有细菌感染证据再给予抗菌药物（延迟使用策略）。
5.所有使用抗菌药物者，48～72小时病情再评估，根据治疗反应、影像检查、感染标志物（血CRP、PCT）以及细菌培养结果，评估抗菌药物继续使用、降阶梯使用、转为口服还是停用。一旦细菌培养出结果，综合判断是否为致病菌。如为致病菌，应根据药敏试验调整治疗方案，及时降阶梯治疗（目标治疗）。
6.所有使用抗菌药物者，应在开始使用时记录指征、选择的种类、给药剂量、途径和疗程，病程记录标题“抗菌药物使用记录”；在用药48～72小时时记录再评估的内容，病程记录标题“抗菌药物使用评估记录”。
7.扁桃腺有渗出者，如果咽部或口腔其他部位粘膜、口周皮肤粘膜有疱疹、溃疡，或牙龈红肿，则疱疹性咽峡炎或疱疹性龈口炎可能性大，不管白细胞高低，不用抗菌药物观察病情变化（延迟使用策略）。如果腺病毒抗原或EBV-IgM阳性，则腺病毒感染或EBV感染可能性大，不应使用抗菌药物或及时停用抗菌药物。
扁桃腺有渗出者，需排除肠道病毒感染、腺病毒感染、单纯疱疹病毒感染同时采集咽拭子培养，选用针对A族链球菌的药物，如口服阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾，疗程7～10天。
8.急性支气管炎（病程＜3周的急性咳嗽）、喘息性支气管炎、急性毛细支气管炎不用抗菌药物。学龄前和学龄儿童超过10～14天的咳嗽应查MP-IgM，如阳性相应治疗。
9.婴幼儿CAP的细菌性病原体主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。没有呼吸困难（鼻翼扇动或吸气凹陷）的婴幼儿CAP应门诊治疗，选用阿莫西林克拉维酸钾口服，疗程5～７天。有鼻翼扇动和/或吸气凹陷的婴幼儿CAP可住院治疗，选用头孢曲松注射。在72小时评估时，如一般情况良好、呼吸困难消失，细菌感染标志物正常，可考虑停用抗菌药物或改为阿莫西林克拉维酸钾口服。其余患者继续使用头孢曲松，疗程7天。
10.学龄儿童CAP，抗菌药物针对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体，可选用阿莫西林克拉维酸钾联合阿奇霉素口服、头孢曲松注射联合阿奇霉素口服。年龄≥8岁者，多西环素代替阿奇霉素。肺炎链球菌肺炎疗程7～10天，肺炎支原体肺炎疗程2周，重症2～3周。
11.门诊治疗的肺炎支原体感染，口服阿奇霉素治疗，年龄≥8岁用多西环素，疗程2周。
12.严格CAP的诊断标准，凡仅有咳嗽、无感染中毒症状、无心率增快、无呼吸困难、无血氧饱和度降低，胸片仅见有小（斑）片状影（无大片状阴影）者，肺炎未必成立，不得收入病房静脉使用抗菌药物；对于小婴儿咳嗽、鼻塞，可疑呼吸困难者，应结合呼吸、心率、氧饱和度综合判断，不得轻易诊断CAP静脉用抗菌药物。
13.细菌性肠炎：粘液脓性便或大便常规白细胞≥2+，留取标本后给予头孢克肟颗粒口服，不能口服者给予头孢他啶注射，疗程5～7天。
14.婴幼儿发热的尿路感染，留取尿液标本送检培养后，给予头孢克肟颗粒、阿莫西林克拉维酸钾口服或者哌拉西林他唑巴坦注射，疗程10～14天。
15.急性中耳炎：年龄≥6个月的单侧或双侧重症中耳炎（中、度耳痛或耳痛持续至少48小时或T≥39℃）、年龄6个月～23个月的无重症表现的双侧中耳炎应该使用抗菌药物。无中、重度耳痛或耳痛持续不足48小时或T＜39℃的6个月～23个月的单侧中耳炎、年龄≥24个月的无重症表现中耳炎不用抗菌药物观察（延迟使用策略）。中耳炎的治疗选用阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾，疗程7天。
16.急性细菌性鼻窦炎：起病即病情重（脓性涕+≥39℃连续3天）、病程中病情加重（病情加重或者病情好转后再度出现流涕、咳嗽、发热）应给予抗菌药物治疗；对于急性上呼吸道感染后症状（任何性状流涕和/或咳嗽）≥10天者不用抗菌药物观察（延迟使用策略）或使用抗菌药物。抗菌药物选择阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾，症状体征消失后再用7天，最短10天。
17.小婴儿不明原因发热：采用逐步（排除）法确定严重细菌感染风险大小和处理方法。
首先按照美国儿科学会的三角评估法**评估病情：凡是有任何外观异常、呼吸异常或循环不良者、凡年龄≤28天新生儿、尿常规有白细胞尿（或尿亚硝酸盐阳性）患者、PCT≥0.5ng/ml为高风险严重细菌感染患者收住院，采集脑脊液培养、血培养、尿培养后使用抗菌药物。
凡是无外观异常、无呼吸异常或循环不良、年龄＞28天、尿白细胞阴性，外周血CRP＞20mg/L、中性粒细胞绝对计数（ANC）＞10×10*9/L为严重细菌感染中等风险患者，使用抗菌药物，48～72小时重点评估继续使用的必要性。
凡是无外观异常、无呼吸异常或循环不良、年龄＞28天、尿白细胞阴性、PCT＜0.5ng/ml、CRP＜20mg/L、外周血ANC≤10×10*9/L者为严重细菌感染低风险患者，不用进一步检查、不住院、不用抗菌药物，门诊随诊观察。热程短于6小时者的低风险患者，应再评估。
小婴儿不明原因发热，需要使用抗菌药物时，1～3个月选择阿莫西林+头孢曲松、＞3个月选择头孢曲松。
18.年龄3～36个月的婴幼儿，如未接种肺炎链球菌结合疫苗和流感嗜血杆菌疫苗，T＞38.5℃，外周血白细胞＞15×10*9/L，应采集血培养后给予头孢曲松肌注或静脉注射2～3天，依据治疗反应、血培养、CRP、PCT等结果再评估。
19.重症感染或PCT明显增高者，隔日一次复查外周血PCT，PCT很高时降低80%～90%可停用抗菌药物。
20.应用去甲万古霉素、亚胺培南西司他丁钠、美罗培南、头孢吡肟前需要科内会诊后审批，登录院内OA系统，依次进入流程＞新建流程＞临床药学＞特殊使用级抗菌药物申请流程，填写特殊使用级抗菌药物审批表，提交后电话通知临床药学室审批，获得临床药师使用授权后，打印审批表一式两份，科主任、患儿家长签字后，一份交药房领药，一份保存于病历中。
*血培养培养采血指征（成人）
**美国儿科学会三角评估法
参考文献
中华人民共和国国家卫生计生委，中华人民共和国卫生行业标准，临床微生物实验室血培养操作规范2017
欧洲疾控中心，人类健康中谨慎使用抗菌药物指南 2017
英国国家卫生与临床优化研究所，抗菌药物管理：质量标准 2016
英国国家卫生与临床优化研究所，抗菌药物管理：有效抗菌药物使用的制度和过程 2015
美国感染病学会、美国医疗保健流行病学会，抗菌药物管理计划的实施 2016
美国儿科学会，毛细支气管炎的诊断、处理和预防指南 2015
美国感染病学会、美国小儿感染病学会，大于3个月婴儿、儿童CAP管理指南 2011
英国胸科学会，儿童CAP管理指南 2011
美国儿科学会，儿科细菌性上呼吸道感染谨慎使用抗菌药物原则 2013
美国儿科学会，急性中耳炎的诊断和处理指南 2013
美国儿科学会，1～18岁儿童急性细菌性鼻窦炎诊断和处理临床实践指南 2013
美国儿科学会，2～24个月小儿首次发热尿路感染的诊断和处理指南2011
欧洲逐步（排除）法处理发热验证小组，验证逐步（排除）法处理小婴儿发热 2016
生物医学中心，降钙素原辅助感染诊断和指导抗生素决策：过去、现在和未来 2011
英国国家卫生与临床优化研究所，5岁以下小儿发热的评估和初始管理 2013
尼氏儿科学,第20版，第17篇感染性疾病，第177章不明原因发热 2015
尼氏儿科学，第20版，第19篇呼吸系统疾病，第400章 社区获得性肺炎2015
WHO修订医疗机构儿童肺炎分类与治疗证据总结 2014
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发表于 2017-11-4 20:19
发表于 2017-11-4 20:43