胎膜早破(premature rupture of membrane，PROM)指分娩发动前胎膜自然破裂者。≥37周后发生者为足月胎膜早破(PROM)，发生率8%-10%。37周前发生者为早产胎膜早破（PPROM），发生率为3%-4%，也是早产的主要原因，占早产中30%-40%，也是早产儿病率及死亡率的主要原因，尤其发生在32周以前。胎膜早破的发生有很多因素参与，至今仍在研究中，实际上对发生破膜的妇女并不一定能找到确切病因。因此，预测或预防有一定的困难。重点在于确诊后的合适处理，尽可能改善孕产妇和胎婴儿的近远期结局。
一、对母体的影响
1. 炎症 胎膜破裂发生在任何孕周均应警惕炎症的发生，炎症可致胎膜脆弱而发生破裂，反之破膜时间越长，上行性感染概率越高，绒毛膜羊膜炎发生率高，因此破膜和炎症之间的因果关系宜因人而定。在期待疗法期间，需严密观察各项指标，有条件的医疗单位定期查c-反应蛋白，白细胞介素1、6和TNF-α，以便及时发现亚临床绒毛膜羊膜炎，据报道约30%。
2. 胎盘早剥 发生率4%-7%，注意腹部张力、阴道出血、B超检查和胎儿宫内状况的评估。
3. 剖宫产率高 胎膜早破及早产胎膜早破引产的概率高。由于宫颈成熟度差，羊水少所致不协调宫缩及脐带受压胎心监护图形的异常率高均有可能导致高剖宫产率，由此导致出血、感染甚至远期的子宮内膜炎等。
4. 孕产妇可能因PPROM住院时间长，胎儿的风险大及产后哺乳问题和新生儿的不确定预后可能带来的社会心理后遗症。
二、胎婴儿的近远期影响
胎婴儿的结局主要涉及PPROM发生及分娩的孕周以及是否存在宫内感染包括临床和亚临床感染。
就分娩孕周而言，孕周越小，预后越差。如发生在24周前，基本不采取期待疗法。31周前发生的PPROM比37周后有明显差异。孕周越早肺的成熟度越差，RDS、颅内出血、脑白质软化以致后期的脑瘫及行为异常损害等发生率越高。
PPROM重要的问题涉及宫内感染，明显的绒毛膜羊膜炎，胎儿严重宫内缺氧甚至死亡。出生后败血症及脏器功能损害等围产儿病率和死亡率很高。绒毛膜羊膜炎的发生率约30%，新生儿败血症的发生率2%-4%，取决于破膜的孕周，孕周越早发生感染概率越高，破膜后潜伏期越长发生率也越高。亚临床感染所致的一系列合并症也称为胎儿炎性反应综合征（FIRS），尚未得到广泛重视。诊断指标胎儿血浆内IL-6≥11pg/ml。当发生宫内感染时，微生物及其产物进入胎儿体内，刺激炎症前细胞因子和细胞因子如TNF-α、IL-6，IL-1β的产生，羊水内和脐血内浓度越高，预后越差，这些因子可通过血-脑屏障。另外，新生儿不良结局更主要由于胎盘感染导致的FIRS所致，致新生儿的脑室及其周围出血，脑白质受损，远期合并症也高，如肺气管发育不良、脑瘫等。
Pasquien等前瞻性队列研究24-33周早产胎膜早破母亲期待疗法期间观察指标中，如初期有明显白细胞升高者，其儿童在2岁时神经发育不良结局明显高于对照组（白细胞正常），两组产前皮质醇、抗生素以及破膜孕周均相似，但运动功能损害、听力、视力、单瘫、双瘫或偏瘫等发生率均高于对照组，证明胎儿在有炎症的宫内环境中对远期神经发育有严重的影响。
三、处理
1.足月胎膜早破
≥37周的胎膜早破，发生率约8%，其中95%在24小时内发动分娩，因此短期等待是合理的。但潜伏期的延长和继发的宫内感染有直接关系。如果破膜时间过长会导致上行性感染、羊水过少，脐带受压的机会增加和宫缩不协调的发生，继之发生胎盘早剥或先露未固定者发生脐带脱垂等，因此适时引产是必要的，一般建议等待24-72小时。
2.早产胎膜早破
处理的重点考虑新生儿结局，这和破膜及分娩孕周密切相关。从破膜至分娩的潜伏期通常孕周越早，潜伏期越长。因此，发生在32周前的PPROM有条件尽量采取期待疗法延长孕周。<32周的早产由于不成熟导致死亡或神经发育延迟、慢性呼吸系统疾病、视力、听力的丧失等均明显升高。延长潜伏期目的为改善胎婴儿近远期预后，为此首先必须确切地核实孕周以及了解该孕周对新生儿病率和死亡率的特殊风险，充分评估立即分娩和期待处理对母婴的益处和风险。ACOG 2007年建议对PPROM如无母婴禁忌证（明显的宫内感染，胎儿窘迫等）应期待到33周，至少可降低近期合并症，对远期合并症是否明显下降，尚需进一步研究。但对<24周的PPROM有研究报道新生儿风险很高，随诊5年的结果显示婴儿处于健康状态的不足10%，因此不适宜期待疗法。
四、分娩及产后
分娩方式主要取决于产科指征。原则有两点：其一，绒毛膜羊膜炎一旦诊断成立，应尽快终止妊娠，但不意味均需剖宫产；其二，对PPROM不因胎儿体重小而需剖宫产，绝大多数可阴道分娩，除非有胎儿窘迫的产科指征。对可存活的臀位，尤其是初产妇应考虑剖宫产术减少风险。
由于羊水偏少，产程中密切监测宫缩的不协调性所致的胎盘早剥和脐带受压而发生的胎心减速。有条件单位可试行羊膜腔灌注，并持续胎心监护。预防产后出血，注意产褥感染应用预防性抗生素。
新生儿医师到分娩现场很必要，对可能发生的问题得到及时解决，同时应行新生儿脐血、咽部培养以利新生儿管理。一旦血培养阳性新生儿败血症诊断成立，应行腰穿脑脊液检查，同时应用抗生素治疗，孕周小的新生儿应有呼吸机的设备，这是治疗RDS最普遍的方法，因此不具备条件的医院应尽早实施宫内转诊。
早产儿尤其孕周小或诊断有临床或亚临床宫内感染者应进行定期随访和提供及时的干预和训练指导。
五、预防
由于发病因素的不确定性，文献报道，如既往有早产史者重复早产的概率15%左右，如有2次早产史再发率32%左右，但PROM重复发生的规律尚不清楚，报道的复发率低者16.7%，高者32%。因此预测和预防均有一定的困难，可考虑三方面的工作。
及时纠正和治疗高危因素孕期戒烟，及时治疗泌尿系感染尤其是无症状菌尿症和有症状的生殖道感染，包括STD，尤其梅毒和艾滋病的筛查和治疗。特发性急性羊水过多者定期穿刺放羊水减轻宫内压力。
治疗某些不可改变的高危因素有宫颈松弛流产史的妇女及时行宫颈环扎术可起到治疗作用。每周肌注一次17-α羟孕酮或阴道用黄体酮栓剂对重复性早产有一定的预防性作用，但对PPROM尚不肯定。同样，牙周病孕期应予治疗，但对PPROM的预防尚无结论。
总的来说，PROM的重点在于PPROM，后者的预测和预防均有困难，重点在于合适的处理，应了解发生孕周的特殊意义即对母儿的影响，积极或期待取决予孕周的考虑及母儿当时的状态，如果医疗资源有限应尽快转院以便能得到合理的诊治争取好的结局。
文章选自：《中华妇产科学》第3版上册
发表于 2017-9-11 12:04
发表于 2017-9-11 13:00