血透室这些问题你医院是否也同样存在？

马车

XX市16所医院血透室检查发现的问题分析

受卫生厅委托，自2009年6月12日起，我们对xx市辖区16所医院开展血液透析的情况逐一进行了检查，现将发现的问题汇总分析如下。
一、被检查医院基本情况：
16所医院中，三甲医院2所(1所实属，1所省属)，一级医院1所（中心卫生院，距离县城较远），民营医院（未定级）1所，其余均是辖区内县级医院与中医院，均为二级甲等医院。
这些医院中，目前血透室正在整改和已列入搬迁计划的医院有7所，x县中医院（计划利用原手术室进行扩建）、x县医院（新建病房楼中）、x中心卫生院（院内重建）、xx县中医院（市卫生局督导重新局部和装修）、xx县医院（医院整体易地新建）、xx医院（新病房楼中，待装修搬迁 ）、xx县医院（新病房楼中，待搬迁）。我们也对部分医院新规划的血透室的布局和流程进行了实地查看，并提出了建设性意见。
二、存在的问题
卫医政发〔2009〕27号文件通报了山西省两所医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件后，xx市所有开展此项治疗业务的医疗机构都针对本单位血液透析治疗工作情况进行了自查，并对存在的问题进行整改。各区县卫生行政主管部门也为此进行了专项检查督导。尽管如此，仍然有个别医院对此次感染事件认识不足，主要表现在以下几个方面：
1、有关血液透析治疗的规章制度有待于进一步完善，并认真落实。
几乎所有二级及以下级医院血透室没有制定适合自身特点的相关规章制度，只是从当地或其他地区三级龙头单位进行简单地复印且不进行任何变动，使规章制度成了一纸空文，仅仅作为应付检查的文字材料而存在，根本起不到指导实际工作的作用。有的单位（如xx医院、xx县医院等）个别工作人员作风懒散，透析情况记录字迹潦草，缺少必要的签名，根本谈不上质量改进和提高。xx县医院由于医院感染管理人员工作能力薄弱导致血透室控制交叉感染隐患较为严重。部分单位血透室不了解卫生部2009年27号通报文件、《医院感染管理办法》以及《血液透析器复用操作规范》，也拿不出相应的资料。
2、部分医院血透室基础建设条件简陋。
检查发现，部分医院血透室建筑位置不妥，缺乏合理的分区、流程和布局。复用间和水处理间混用，抢救设备及急救药品配备不足，有的出现过期药物。特别要提出的是，xx中心卫生院血透室位于院内一角，房屋低矮潮湿，通风能力较差，而且紧邻垃圾存放点和医院公共厕所。部分医院正在进行新门诊或病房大楼的建设，均有将血透室搬迁的考虑。xx县医院血透室位于医院门诊楼外临建房屋内，房屋面积十分狭小，多种医疗用品和私人物品随意堆放，杂乱不堪，难以达到III类环境的要求。尽管这两所医院院长都声称正在进行改建或新建，但是目前存在很大安全隐患，令人担忧。针对前一阶段当地卫生行政部门的检查督导中发现的问题，xx县中医院血透室目前正在停业整顿中，但是我们却发现透析机下仍然摆放着透析液，透析机内部显示检查前一日晚上开机清洗消毒的记录。多数医院血透室虽然放置有急救设施，但医护人员却不会使用，有临时抽调应付检查之嫌。少数医院急救药品存在配置不合理和过期现象。
3、部分医院存在着诸多交叉感染的隐患。
绝大多数二级医院在患者首次透析前要进行感染性标志物的筛查，不接收阳性患者的透析治疗，但是xx民营医院患者病历中缺少患者筛查报告单。多数二级医院缺乏对复用透析器的检测手段，仅仅凭目测进行粗略判断。本辖区医院血透室使用工业用过氧乙酸和次氯酸钠对血液透析器及透析机内部管路进行消毒的现象比较普遍，不符合消毒剂使用规范要求，难以保证其消毒效果。特别是xx卫生院，我们发现该院血透室使用中的7瓶消毒液（84消毒液、碘伏、过氧乙酸、次氯酸钠、冰乙酸、过氧化氢等等）均不合格，其中碘酒已过期一年之久。多数医院处理复用透析器时消毒和贮存条件（过氧乙酸消毒但是贮存在4度冰箱中）不正确，xx卫生院血透室存在透析器密封不严（漏液）现象。多数医院对透析液监测时采样点有误（主要表现在入口液、出口液以及判断标准上,正确的采样以及标准详见本论坛相应帖子！），没有进行内毒素监测。部分医院不能定期进行A液、B液、透析液、反渗水细菌学监测，没有进行消毒剂浓度监测。特别指出的是，xx县医院存在重复使用一次性透析器（洁瑞牌）现象，而且复用次数多达9次，只是在5月底才停止该类透析器的复用，准备更换成可复用透析器。xx县医院一直在重复使用一次性透析管路。xx县医院、xx公司医院以及xx县医院菌存在编造相关记录或监测结果的现象；我们在xx县中医院还发现该院对某患者复用透析器超过十次，知情同意书中存在患者未签字情况。
4、多数医院血透室业务学习氛围不强，相关知识基础薄弱
在检查过程中，通过与血透室工作人员及感染管理科人员的交谈，我们发现多数医院血透室以及感染管理科人员业务学习氛围不强，相关知识基础相当薄弱。
四、建议
在督导检查过程中，我们可以感觉到xx市卫生局领导对血透室问题的高度重视。为了做好今后的相关工作，我们提出以下建议：
1、医院感染无小事，血透室感染问题事关重大，各级医疗机构应加大对血透室基础投入，合理设置其布局流程，并且具备各种必备药械及监测手段。
2、进一步完善血透室相关工作制度，不能仅仅停留在文字上流于形式，使之真正成为指导日常工作的依据。
3、加强业务知识学习，提高从业人员的职业素质，从思想上杜绝麻痹和侥幸等隐患，特别是那些计划扩建和搬迁的医疗机构更不能以搬迁为理由对目前存在的问题视而不见，应利用搬迁之前的时间加紧相关工作的完善。
4、充分发挥当地感染控制专家组的作用，定期组织相关专家认真进行专项督导，及时发现工作中的问题。
5、各级医院应以此次血透室检查为契机，举一反三，针对全院存在的医院感染控制问题进行一次拉网式检查，发现问题绝不姑息迁就。市、县（区）等各级卫生行政管理部门应认真负起责任，加大对医院感染控制工作的日常督导检查，并且切实注重关键环节、不得流于形式。

谷子

非常感谢mache版主能将检查问题上传，基层医院的院感方面确实让人担心～我觉得主要原因还是院感意识不够，院领导又舍不得花钱派人学习，这次我们下去检查，发现有的基层医院的压力蒸气灭菌柜竟然从来都没做过生物监测，我们都大呼院长好大的胆～！我觉得行政部门以后一定要加强对基层医院的管理，查完反馈一次然后再查上次反馈的问题是否到位，反复治理，这样才不会让检查跟走过场一样不了了之～:fdafasdf

1995薰衣草

非常好的汇总材料！可以针对自身进行反省，"举一反三”，避免发生可怕事件！mache,辛苦你了！

柳荷

谢谢及时提供非常好的汇总材料！:handshake

月白风清

规章制度的COPY现象不仅在血透室，在医院感染的其他方面一样存在，完全是为了应付检查，没有从根本上控制医院感染的意识，试想想这样的医院感染管理人员院长如何能放心，又如何能重视我们呢？

拙凌

我们近期对本院的血透室也进行了一次自查，同样，规章制度也是惨不忍睹，我们逐条进行了纠正。不过我们是使用的一次性透析器，所以倒也省去了不少麻烦。但是关于监测的问题，由于并没有明确的规定说应该监测什么，所以对传统的进出口透析液监测倒也不能说是错误的。

马车

6# 拙凌
早就指出的是出口液、进口液取样错误  那就应该改正了   已经有几年了

nimc123

说到底，还是资金投入的问题！

huhongtao

谢谢老师！将针对您发现问题检查我院血透室，按您的建议加强管理。杜绝院感事件发生。

柳莹依

谢谢提供的资料。感到不是一个院感能解决的问题，比如建立血透室的准入制就非常有必要，这样检查存在如此多问题，如果当地卫生行政部门不拿出点硬措施来，也就是查查而已。
感到各地卫生行政部门应该有个相应的执业准入评审制度。象什么中心卫生院（最多也就一级医院）哪有什么条件建立血透室，在这样的卫生院做血透不可能有什么保障。院感只是其中的质量控制指标之一而已。

水木清华

现在主要是钱，所有医务人员，只看钱，好多细节根本不问，检查了，他们就应付一下，过后，还是如此，平常我们监督，他们会不耐烦，冷不丁还会给你一句，我们条件有限，这样做已经很好了，这是客气的，还有，关你什么事？。。。。。。

柳莹依

谁不看钱？知识分子也要为五斗米折腰，没有办法。但君子爱财取之有道，如果有准入制，有强有力的监管，在遵守规定的前提下，追求收入不可厚非。毕竟我们谁也不是生活在武侠小说的世界里，看那些大侠们只管行侠仗义，哪管耕作，哪管。。。。

黄丽

对血透室的管理，要加大力度，院感科的人员对血透方面的专业知识也没经过培训，只是对照血液透析器复用操作规范和省市的标准去督查，而血透室一些医务人员有的就进行透析机的操作培训就上岗，对管路、透析机的消毒，透析液、透析用水、化学污染物、内毒素等项目的各项监测有的是不能做，有的是不知道怎样做，如何监测，多长时间监测、怎样监测，都应该进行统一的培训，管理才会规范，对血透室的检查标准中应该明确规定，必须取得上岗证，由各省市的医院感染协会组织培训，并参观规范的血透室，只有这样，血透室的管理才会逐步规范，山西省两所医院发生患者因血液透析感染丙肝的悲剧才不会重演。

海内知己

是的,应该实行准入审批制度.卫生院也开展血透治疗,那确实有些离谱!:Q