20170306【官微已推送】搭建微生物协作平台，共同应对耐药现状

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【听课笔记】搭建微生物协作平台，共同应对耐药现状
搭建微生物协作平台，共同应对耐药现状
作者：王铮铮   SIFIC感染官微

2017年2月17日下午，微生物协作平台“微远计划”第二期会议在美丽的杭州顺利召开。会上，浙江省抗感染和微生物相关领域的知名专家齐聚一堂，就当前细菌耐药现状和临床抗感染治疗方面作了一场精彩的学术报告。会议报道分享如下：

一、加强临床与实验室沟通，促进多学科协作
国家卫计委先后出台了《遏制细菌耐药国家行动计划》来应对细菌耐药现状，随着各大医院抗菌药物管理的推广，临床迫切需要实验室能提供有价值的监测指标来协助疾病的快速诊断和有效治疗。浙江大学医学院附属邵逸夫医院俞云松教授就《感染性相关实验室指标的临床应用》进行了详细授课。主要内容如下：
1.正确诊断是合理抗感染治疗的前提
感染的诊断：
a.感染部位的诊断
b.病原体的评估与证实
c.耐药性的评估与证实
感染严重程度的评估：重症感染与轻中度感染
a.临床症状、体征
b.客观炎症指标
c.IDSA或专业学会指南

2.感染病原体的诊断是精准治疗的基础：通过流行病学调查、疾病特征和病原诊断技术来获得病原学依据。
3.系统的感染相关实验室指标检测是必不可少的，细菌、病毒、真菌、寄生虫等特异性实验室检验是实现目标治疗的关键，CBC计数、NAP积分、CRP和PCT等非特异性实验室检验是明确诊断的重要组成部分。
4. 正确解读基于临床的实验室指标很关键，动态监测血常规及中性分类、CRP、NAP和PCT等指标有助于区分感染和非感染，帮助判定病原体。
5.应用感染相关实验室指标有助于鉴别诊断感染与非感染，确认感染部位和病原体以及针对部位、病原体、耐药性和生理病理状况来指导抗菌药物的使用。
6.CRP与急性炎症活动度和感染严重程度有良好的相关性
a.10~50mg/L：轻度炎症
b.100mg/L左右：较严重的疾病
c.大于100mg/L：炎症活动明显，细菌感染严重

在许多急性感染中，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据
在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗
在CPR下降至正常时，中断抗菌药物治疗
7.PCT是诊断脓毒症等感染性疾病的有效标志物：在脓毒症时，PCT3-6小时即可检测到其水平的增长，半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果。
a.PCT<0.5ng/ml：脓毒症极其不可能
b.PCT>2ng/ml：脓毒症或者非常有可能升级为败血症休克

二、主动筛查CRE，应对耐药现状
肠杆菌科细菌是医院内感染的常见病原体，碳青霉烯类抗生素作为治疗产ESBLs和/或AmpC酶的多重耐药肠杆菌科细菌的“最后防线”，由于大量广泛的使用，耐碳青霉烯类抗生素的肠杆菌科细菌（CRE）日趋增多，耐药形势严峻。浙江大学医学院附属第一医院杨青教授对如何识别CRE和实验室检测CRE以及碳青霉烯类抗生素的耐药机制等内容作了具体介绍。主要内容如下：
1. CRE：是指对亚胺培南、美罗培南、厄他培南或多利培南任何一种碳青霉烯类抗生素耐药的肠杆菌科细菌。
2.碳青霉烯类抗生素的耐药机制：
膜孔蛋白缺失
碳青霉烯酶
高产ESBLs和/或AmpC
外排泵高表达
3.CRE的流行病学特征：
CRE流行和产碳青霉烯酶菌株的型别相关
碳青霉烯酶基因位于高度易变得质粒上
通过定植/感染CP-CRE的患者的活动传播
4.碳青霉烯酶检测：表型检测可通过改良Hodge试验（MHT）、CarbaNP、碳青霉烯类灭活方法（CIM）和改良碳青霉烯灭活试验(mCIM)来检测；分子方法可以通过PCR和新一代基因测序来检测。
5.血液病患者肠道CRE筛查

三、研究CRKP的分布流行，了解临床诊治进展
2013年美国首次据威胁程度将耐药细菌分为三级：紧急/严重/关注，其中碳青霉烯类抗生素耐药的肠杆菌科细菌（CRE）位列紧急威胁，并且根据CHINET2005-2016年历年耐药数据监测显示，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率在不断上升，浙江大学医学院附属邵逸夫医院杜小幸主任就CRKP流行概况和临床治疗进展作了精彩的汇报。主要内容如下：
1.肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶KPC首次分离于1996年美国North Carolina，属于A类碳青霉烯酶；KPC水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有β-内酰胺类抗生素，但对头孢他啶和头孢西丁相对较弱，酶抑制剂如克拉维酸有部分抑制作用；其编码基因位于质粒上。在肠杆菌科细菌和非发酵菌中均存在KPC菌株分布。

2.针对产KPC酶细菌引起的严重感染，若治疗不及时或缺乏有效药物时，患者病死率会大大增加，可以达到18%-48%。

3.产KPC酶的肠杆菌科细菌定植及感染的危险因素：
既往有产KPC肠杆菌科细菌定植
既往有抗菌药物应用（广谱β内酰胺类及头孢菌素、氟醛诺酮类、甲硝唑、万古霉素、碳青霉烯类）
抗菌药物治疗时间延长
严重的基础疾病（APACHE评分，SOFA评分）

4.目前临床用于治疗CR-KP的有效抗菌药物主要有三种：碳青霉烯类、多黏菌素和替加环素。多数研究证实，对CR-KP的联合治疗优于单药治疗，不同感染部位选择不同药物，目前临床有效的联合方案主要是：
替加环素+多粘菌素
多粘菌素+美罗培南
替加环素+美罗培南
替加环素+多粘菌素+美罗培南
其他

四、重视耐药数据整理，正确解读监测报告
浙江省人民医院吕火烊主任在会上对如何进行院内数据整理和分析作了现场解读。他认为，正确的数据整理分析，有助于发现日常工作的小错误，从而提高准确性；通过合理使用耐药监测工具（WHONET软件），设定目标，横向和纵向分析统计数据，绘制相应的图表进行流行病学调查，对临床诊治和感染控制等都具有重要的作用。
为期一下午的会议内容丰富，精彩纷呈。在聆听专家们的讲座过程中，笔者认识到搭建微生物和临床交流的平台十分必要，微远计划之“识微见远”意义深远，临床微生物室应更多地参与到临床病例会诊中去，通过定期监测本院各科室的流行病学以及药敏特征，结合病患的临床特点，来提供实验室的诊治建议。
在本次会议上，俞云松教授团队还初拟了全省合作课题《浙江省碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌感染研究和浙江省社区发作泌尿系统感染病原体分布情况及产ESBLs肠杆菌科细菌危险因素分析》，强烈建议各单位通力合作，共同应对当下严峻的耐药形势。

怡儿

谢谢老师您的分享，几个我都下载了，一定好好拜读拜读，增长知识啊