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中国人群幽门螺杆菌感染与内镜依赖性防治策略
2017-01-17 来源：中华消化内镜杂志 我要投稿
幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，HP）发现30多年来，与其感染相关的胃炎、消化性溃疡等疾病的 防治出现了革命性变化，相关胃癌的预防策略也受到高度关注；特别是2015年京都共识的出台，在很大程度上统一了临床专家对HP感染者的干预策略，即HP感染是一种感染性疾病，所有感染者一旦确认均需要治疗。在中国，HP感染疾病负担重、耐药率高、根除率低与不同地域、不同人群差异大等因素交织在一起，同时胃镜检查普及率高、价位低以及耐药检测平台和基因检测手段的发展等，形成了 HP感染的国家特征和应对基础。
一、中国人群HP感染特征及防治难点
1.HP感染率高、疾病负担重
中国人群现症HP感染者超过全人群的半数，不但相关慢性活动性胃炎和消化性溃疡是常见病、多发病，相关胃癌发病率和疾病负担也处于各种恶性肿瘤前列。由于HP感染与卫生状况和经济收入等因素相关，相对落后地区和广大农村地区更是HP感染相关疾病的重灾区。
2.根除率逐年降低
上世纪90年代，HP根除治疗的二联或三联方案曾经历过90%或更高根除率的辉煌时期，但近年来根除率不断降低，特别是在许多发达地区和城市人群，三联治疗的根除率只能达到70%左右，而不得不退出一线治疗推荐方案；即便用目前推荐的基于质子泵抑制剂（PPI）+肢体铋+2种抗生素的四联方案，在很多人群要达到85%的HP根除率水平（这是国际上认可的对推荐方案所达到根除率的基本要求）也存在困难。且目前方案，不论是在组合药物数量、药物用量和疗程方面，改进的余地已经不大。
引起HP根除率逐年下降的主要原因是细菌对相关抗生素的耐药率不断上升，如对甲硝唑的耐药率已达60%以上，城市人群感染菌株对克拉霉素和左氧氟沙星等一线药物的耐药率多数也达到了20%以上，西方国家的共识中往往将甲硝唑耐药率超过40%和克拉霉素等抗生素耐药率超过15%〜20%作为相关抗生素在经验治疗中不再被推荐的指标。但我国抗生素的选择和替换余地均很小，经验治疗中合理选择抗生素困难重重，基于HP药物敏感性数据支持下的精准根除治疗将成为必然的选择。
3.各地感染菌株的耐药谱差异明显
细菌耐药谱特征主要决定于当地抗生素的使用背景，对于HP这样的慢性感染菌，更是与当地较长一个时期内抗生素的使用种类和使用量相关。不同地区经济发展水平、医疗资源分布和政策管理等因素不同，决定了中国不同地区间、城乡间的HP耐药谱存在巨大差异。
由于落后地区耐药性调查的条件欠缺，这种差异在文献报道中并没有充分体现出来；但正是由于这些差异的存在，决定了HP根除必须采取与之相对应的差异化策略。
4.中国人群HP感染的防治难点
（1）HP感染的精准治疗缺少关键技术平台支持：鉴于中国的具体情况，HP感染的精准治疗应该包含两个层面，一种是根据感染菌株耐药信息的个体化治疗，一种是基于当地人群耐药数据支持的精准推荐方案治疗。前者需要大量的内镜-细菌培养-药敏试验技术平台力量做支持，需要消耗较高的资源成本，当然也会获得最理想的HP根除治疗效果。后者需要的内镜-细菌培养-药敏试验技术平台强度差，但需要更强的流行病学和社会学力量支持，对于中国这样医疗资源紧张的国家，在相对落后地区不失为优先考虑的方案。但目前的情况是，除个别省份外，两种精准治疗方案均缺乏关键技术平台支持。
（2）胃癌高发区的群体防治需要政策保障：对于胃癌高发区人群的HP感染控制，可以获得高投入产出比，对降低人群胃癌发病率具有明显效果，公共卫生意义重大。但作为一种既治疗常见的HP感染相关胃炎和消化性溃疡，又预防胃癌发生的防治结合的公共卫生策略，目前在中国尚无真正的政策保障。除公共卫生资源方面的考虑外，真正的困难主要还是从决策者到普通大众的重治疗、轻预防的认识状态。
二、内镜依赖性的HP防治对策
1.为基于培养和药敏试验的个体化治疗提供平台保障
几十年来中国胃肠镜的应用和技术推广效果举世瞩目，较低价位的胃镜检查普及率高，为基于胃镜检查的胃黏膜组织采样提供了关键条件支持；在此基础上内镜、消化团队和公共卫生团队近年来形成的样品保存、分离培养和药物敏感性测定技术，融合了近年来我国物流行业的高效率，为基于培养和药敏试验的个体化治疗提供了解决方案。此方案同时还关注解决根除治疗方案中对HP混合感染的识别和不同耐药表型菌株的识别、不依赖细菌培养的HP耐药基因检测和CYP2C19酶多态性分析问题。
2.为人群HP感染流行病学分析提供支持
（1）HP感染的医院流行病学：虽然针对就医人群的HP感染（包括耐药）流行病学分析存在明显的选择偏倚，但由于在一定时间内所获得的信息对就医人群仍有代表性，以及内镜资源的可及性好等因素，对就医人群HP感染的流行病学调查仍十分必要，并应进行多年连续观察。在流行病学分析中，由于内镜专业的特点，很容易实现对不同胃部疾病与HP感染关系的分析工作；也容易在随访过程中通过对系列标本的分析实现对HP感染转归及相关 因素的分析，这是其他领域专家很难完成的工作。 在同一医院或地区的就医人群和内镜人群间往往 存在良好的关联性，通过对某医院内镜人群HP感 染和耐药流行病学的断面或连续性观察，其获得的 信息对受检患者的HP根除治疗药物选择或当地人 群的药物选择都具有重要意义。
（2）HP感染的自然人群流行病学：获得中国代 表性的自然人群HP感染和耐药数据，是制定包括人群干预策略在内的多项HP防控策略的重要基础。我国已经逐步探索出相关的工作策略，包括内镜专家在内的专家团队将在相关流行病学分析中发挥越来越重要的作用。
3.内镜检测和胃黏膜标本采样质量是防治对策能否实施的关键因素
（1）胃镜检查的专业技术保障：由于HP在胃内的分布往往呈灶性分布，有经验的内镜专家可以通过对镜下胃黏膜特征的判定，准确选择活检部位，以显著提高HP的分离阳性率，减少分离培养等的假阴性率。当然，临床专家也可适当通过采集多个部位的胃黏膜标本获得理想的所感染HP的覆盖效果，特别是对于初次治疗失败的病人。
（2）胃镜采集标本的无菌操作：HP是一种微需氧的生长较为缓慢的细菌，体外培养往往在72h后才能出现针尖状菌落；细菌培养和药敏试验分析中常出现的失败风险是标本的污染问题，一旦标本出现污染，往往其他生长迅速的杂菌会在细菌培养中迅速掩盖HP的生长从而造成HP培养失败。有经验的内镜医师和技术支持人员能够最大限度地在胃黏膜标本采集过程中减少环境中杂菌的污染。
（3）胃黏膜标本的合理保存和处理：要获得良好的HP培养条件，需要及时将活检标本放入相应培养保存液、在较低的温度下进行保存和转运，并避免冷冻标本在转运过程中的反复冻融；这些操作对于获得高HP分离培养率和顺利开展后续检测至关重要。若有进行不依赖细菌培养的HP耐药基因检测和CYP2C19酶多态性分析，或进行相关表达谱分析，则需要根据需要进行冷藏或将标本放入带有RNA酶抑制剂的标本保存环境。内镜专家在以上标本采集和处理环节的质量控制，是HP防治对策能否实施的关键因素。
三、评述与展望
随着内镜诊疗技术的快速发展与普及，基于内镜技术的HP防治策略正在不断探索中落地、开花和结果。结合中国的具体国情，一批面向高端人群的个体化HP根除方案将推动高感染根除率；在发达地区进行的个体化治疗在提高根除率的同时，会显著改善临床用药（特别是抗生素类药物选择）的合理性；基于人群的耐药性动态监测数据，也将在欠发达地区或无HP培养和药敏支撑平台人群的HP感染治疗中发挥重要的作用。
可喜的是，在本期的研究论文中，我们看到了两篇重量级的文章：一篇是由厉有名教授领衔的团队所做的“基于浙江省幽门螺杆菌耐药监测大数据下的根除治疗对策研究”，首次采用大数据分析策略，通过对7年间浙江省32个县市58家医院超过53万例临床样本中HP对不同抗生素的耐药率分析，建立了浙江省的耐药地图；另一篇是以潘杰教授为第一作者的“幽门螺杆菌高耐药地区基于人群耐药背景的幽门螺杆菌根除方案效果评价”，该研究创新性地应用人群耐药数据指导医院的根除治疗方案选择，取得了HP感染根除率85%以上的良好效果。论文有重要的启迪性和参考价值，值得一读。
相信通过专业团队的关注和参与、国家层面的设计与布局、以及政策方面的支持与保障，内镜依赖性的HP防治对策将成为中国的重要HP感染应对策略。
文献来源：中华消化内镜杂志，2016，33（11）:733-735 |
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发表于 2017-1-19 05:46
