医院感染管理责任制-摘自06版医院感染管理办法宣传手册

大块头

医院感染管理责任制
一、医院感染管理委员会职责
1.制定规划、标准、制度及实施细则：医院感染管理委员会的任务和和职责是根据国家《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理规范》以及其他防止医院感染的有关规定，制定全院感染研究、监测控制规划、实施细则、各项卫生学标准和管理制度。这些制度有无菌操作制度、保护性隔离制度、重点区域的卫生制度、合理使用抗菌药物的制度及医院感染报告制度等。
2.搞好医院感染发病率的监测：感染管理专职人员通过监测网络系统收集、整理、分析及报告医院感染的资料，明确感染的重点区域、易感因素、主要病原菌及感染发病率，阐明其发病规律及时采取控制措施。
3.定期召开会议，分析现状，考评效果：各委员汇报所在部门有关医院感染管理的工作情况及存在的主要问题，共同商讨改进措施并定期由感染管理委员会专职人员考评管理效果。
4.检查制度落实情况，提出奖惩意见：医院感染管理委员会制定的各项规章制度主要通过感染管理的专职人员与各部门委员定期检查，并根据检查结果提出奖惩意见，调动全体工作人员关心医院感染管理工作的积极性，不断完善自我约束机制。
5.负责专业培训，通过举办不同层次的学习班或培训班，普及医院感染的专业知识，培养合格的感染管理人员。感染管理委员会要定期组织医师参加专题讲座，及时讲解感染管理的进度，针对典型的感染病例，举行病例讨论会，并结合感染疾病的流行及时提出预防及控制措施。组织对不同层次人员的消毒隔离和卫生学知识的培训。
6.重视抗感染药物的合理应用，对抗感染药物的使用提出合理化建议。
7.根据《综合医院建筑标准》有关卫生学及预防医院感染的要求，对扩建和新建医院提出建设性意见。
8.医院感染委员会应根据医院工作的客观规律，对医院工作进行科学管理，对医院感染提出预防、监测和控制措施，提供啊工作效率和医疗保健质量。
二、医院感染管理科（专职人员）职责
1.根据有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划，工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，院委员会审定，组织实施、监督和评价。
2.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训，每年1-2次，每季对检测员考核一次，作为年终评优成绩之一。
3.负责医院感染发病情况的监测，定期对医院环境的卫生消毒、灭菌效果进行监督、监测。做到年有计划，月有重点。及时汇总、分析监测结果，发现问题及时与职能科室和临床科室沟通，制定控制措施，并督导实施。
4.对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
5.参与药事管理委员会关于抗菌药物的应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
6.对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品每半年进行审核，对其储存，使用及用后处理每季度抽查一次。
7.与检验科、药剂科合作，每年完成论文一篇。
8.及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，每季度用“医院感染通讯”的形式向全院通报。
9.年终召开总结大会，并表彰优秀监测员。
三、临床科室医院感染管理小组职责
临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：
1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。
2.本科是感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。
3.要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。
4.医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测护士填写医院感染监测记录本，按时交医院感染管理科（登记表每月30日前、监测本每季度最后一个月30日前。）
5.发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协调专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。
6.病房监测护士每月上、中、下旬分别监测当日病人抗菌药物使用情况，并按要求填写抗菌药物使用情况调查表。
7.监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。
8.监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我保护知识，预防各种传染病及锐气刺伤。如工作中发生锐气刺伤，按规定处理并做好记录。
9.遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离实施工作的组织落实。
10.监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理。要有监督记录。
11.监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上，每季最后一周上交感染管理科。
12.抗菌药物使用情况调查表、医院感染月统计表、医院感染病例登记表，监测护士每月30日前交到感染管理科。
13.供应室负责一次性无菌物品的热源监测，并在每月3日前交到感染管理科。负责一次性物品的发放，按规定做好记录。
14.相关科室，如检验科、医工部、总务处按医院感染管理规范随规定的职责，监测人员负责督查本科人员对各项消毒措施的落实。
15.为预防传染性非典型肺炎反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法，各类传染病和医院感染的上报途径，见下图。


四、临床兼职院感管理监控医师职责
1.随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可以医院感染病例，督促经治医生及时病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。
2.积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。
3.发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。
4.在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。
5.对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。
五、临床兼职院感管理监控护士职责
1.每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例登记填表，登月3日前交到感染管理科。
2.每月做抗菌药物使用情况调查3次，填表上报时间同第1条。
3.对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告感染管理科，并协助调查。
4.发现或可疑医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送检病原学检查，寻找感染源的途径，控制蔓延。
5.对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。
6.督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。
7.做好好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理。
8.每半年对紫外线、每月对空气、每周对使用中的消毒液、按规定时间进行监测，并登记在监测本上，每季最后一周上交感染管理科。
9.供应室负责一次性无菌物品的热源监测，并在每月3日前交到感染管理科。
10.其他科室，如检验科、医工部、总务科（污水、污物、洗衣房）按医院感染管理规范执行。
六、临床医务人员医院感染管理职责
医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：
1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2.掌握抗感染药物临床合理应用的原则，做到合理使用。
3.掌握医院感染诊断标准。
4.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
5.参加预防、控制医院感染知识培训。
6.积极配合医院感染管理进行各种医院感染的常规监测和调查。
7.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
七、医务管理部门医院感染管理职责
1.协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识培训。
2.监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
3.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织线管科室、部门开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。
八、护理管理部门医院感染管理职责
1.协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
2.监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
3.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
九、总务后期部门医院感染管理职责
1.负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
2.负责组织污水的处理、排放工作，应符合国家“污水排放标准”要求。
3.监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
4.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
十、药剂科医院感染管理职责
1.负责本院抗菌药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
2.及时为临床提供抗感染药物信息。
3.督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
十一、检验科医院感染管理职责
1.负责医院感染常规微生物学的监测。
2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性检测。定期总结、分析，向有关部门反馈，向全院公布。
3.发生医院感染流行或爆发时，承担相关检测工作。
十二、临床微生物实验室在医院感染管理中的职责
1.病原菌的监测
（1）检测标本：各临床科室送检的标本，包括病人感染部位标本、消毒剂、消毒各种插管的采样标本、环境消毒如空气采样标本（特别是手术室、换药室、治疗室、制剂室、母婴同室、透析室、ICU病房等）以及医生的手部消毒后的标本等进行细菌、真菌的分离培养。
（2）检测的病原体：各种细菌、真菌。特别是注意监测国内外研究热点的病原菌，如MRSA、VISA/VRSA、VRE、HLAR、PRP、ESBLs菌株等产酶菌株。
2.发现医院感染流行菌株及时报告医院感染管理科和相关科室。
3.及时报告传染性强的细菌，如O2菌、结核杆菌（TB菌）、伤寒沙门菌等，以便及时采取措施，防止其蔓延。
4.参加医院感染病例讨论。
5.定期报告常见细菌的耐药性，以利于、临床治疗选药（每季度一次）。
十三、抗菌药物临床应用监测小组职责
为促进临床合理使用抗菌药物，控制医院感染发生率，根据《医院感染管理规范》的要求成立抗菌药物临床应用监测小组。
1.每季度搜集、汇总临床抗菌药物的使用情况，结合医院感染、细菌培养、药敏等检测情况，讨论医院抗菌药物在临床应用上存在的问题，为临床医师合理使用抗菌药物提供建设性意见。
2.每季度末召开会议，并写出书面报告，经有关专家阅改后，利用《医院感染管理通讯》向全院反馈。
十四、医疗废物回收工作范围和职责
1.重点科室污染物的回收工作，有总务处回收员负责统一回收至污物贮存地，污染物的保存、清理和卫生工作有专人负责。
2.回收范围：
（1）病房楼：指各病房的换药室和中心手术室等。
（2）医技楼：包括病房化验室、生化室、细菌室、血气室、胃镜室、导管室等。
（3）门诊楼：包括血液室、血清室、抽血室、临床化验室、急诊化验室、换药室、门诊手术室等。
（4）妇科楼。
（5）肝炎门诊。
（6）肠道门诊。
（7）儿科楼。
（8）发热门诊。
3.要求：
（1）上午完成病房楼回收任务。
（2）下午完成全部回收任务。
上述范围的污染物要求每日回收，不得拖拉、脱岗和隔夜滞留。
4.回收污物要做到密闭运送，不得遗洒、暴露和污染周围环境。
5.注意个人防护，上岗要着装整齐，佩戴胸卡，操作时要戴口罩、胶皮口罩。工作前后应及时清洗和消毒双手。
6.污物贮存地应每日消毒、清理、搞好卫生，每周一次大扫除清洁卫生，室内外应保持干净整洁。各种污物密闭存放，冰箱和室内地面及四壁不能有血迹、污垢和污物残留。
7.定期对贮存地进行喷药和消毒，防止蚊虫滋生，杀死蟑螂和老鼠。
8.违反以上规定和原则要根据影响大小，扣责任人20元-200元的经济处罚，情节严重的要予以开除并进行相应处罚。

大块头

之前科室里完善制度的时候找不到电子版，所以自己手工打了一下，希望分享给有需要的老师。另提醒使用的老师注意根据自身单位的实际情况对相应部分进行修改即可，希望对大家有帮助吧。

1499821728

感谢老师的分享，路过学习了，非常详细。

石油医院

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不周

谢谢老师的分享！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！

阳光一点

感谢老师的分享，在制定时有方向了。

zmm0912

谢谢老师分享，太赞了

阿萍111

下载学习了，感谢老师的分享，在制定时有方向了。

865473108

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婉如

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元小宝

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qinfangbo

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李玉梅1

谢谢老师分享！路过学习了。