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本帖最后由 米奇朋克 于 2016-12-16 10:07 编辑
离奇的抓咬伤：一只猫引发的心脏手术 检索：李勇 翻译:宫小慧 校审:杨乐 编写：廖丹 导读：一只愤怒的猫，居然把主人送进手术室。 病例介绍 患者，70岁男性，主因“发热、心悸、腹泻”入院。近四周患者进食差，虚弱，易疲劳，同时伴有酗酒史、吸烟史。该患一人居住在乡下，同时养了一只猫。
入院查体：T39.2℃，HR 150次/分，RR28次/分，BP130/90mmHg。心脏查体未及明显病理性杂音，也未发现伤口或抓伤。实验室结果：CRP111mg/L，Hb151g/L，WBC9.7×10^9/L，PLT69 × 10 ^9 /L，Scr123mmol/L。考虑患者存在不明原因感染，给予庆大霉素和头孢噻肟抗感染治疗。 两天后患者体温降至正常，血培养回报多杀巴斯德菌，对青霉素敏感。追问病史，与患者同居的猫攻击性强，该患的手和前臂被猫反复抓伤过。最后确诊为因家猫抓咬伤引起的多杀巴斯德菌脓毒症，四天后患者出院，出院医嘱建议继续口服青霉素V 10天。
但是两周后，患者病情恶化再次入院，表现为发热、昏睡、循环不稳定。实验室数据CRP71mg/L，Hb145g/ L，WBC13.7×10 ^9/L，PLT 7 × 10 ^9 /L，Scr442mmol/L。考虑患者感染复发，给予妥布霉素与头孢噻肟抗感染治疗。查体发现在主动脉瓣听诊区可及收缩期杂音，心脏超声示主动脉瓣可见11×13mm的赘生物，主动脉瓣狭窄（中度），主动脉瓣关闭不全（II/III级）。
显然，患者出院后并未遵循医嘱服用青霉素V继续治疗，由多杀巴斯德菌所致感染性心内膜炎诊断成立。治疗上给予氨苄西林静脉输注控制感染，同时反复评估瓣膜损伤程度。经过两周治疗，感染继续加重，主动脉根部形成脓肿同时瓣膜关闭不全加重，需要行瓣膜手术治疗。 术中见赘生物长在主动脉瓣瓣叶边缘，还发现左冠状动脉瓣环也有脓肿形成（图1）。对感染性组织进行了广泛的清创术，脓肿与心包组织闭合，并植入一个23mm猪主动脉瓣（Hancock II, 美敦力心脏瓣膜公司生产，美国明尼阿波里斯市）。 除了骶尾处有压疮外，患者术后恢复顺利，主动脉瓣组织培养阴性。术后给予头孢噻肟联合环丙沙星抗感染治疗2周，随后给予哌拉西林/他唑巴坦联合环丙沙星治疗褥疮创面感染2周。术后复查超声瓣膜未见异常赘生物。
这是一例罕见的猫咬伤感染多杀巴斯德菌进而导致心内膜炎的病例，我们从中可以学到什么？ 1. 病原学 多杀巴斯德菌属于革兰氏阴性杆菌，兼性厌氧，是猫、狗口腔常见定植菌。人类被咬伤后可以引起皮肤和伤口感染，曾经也有空气传播的报道，然而由多杀巴斯德菌引起的脓毒症确实十分罕见，引起心内膜炎更罕见。由多杀巴斯德菌引起的严重感染多存在易感因素：免疫抑制、糖尿病或肝功能衰竭。不难解释为什么本病例的患者会出现病情恶化：患者酗酒、继发肝功能损害、以及医嘱依从性差，这些都是高危诱因。
2. 多杀巴斯德菌的治疗和预防 猫咬伤所致的多杀巴斯德菌感染，根据药敏选择治疗药物，首选阿莫西林，也可选择头孢呋辛。对于免疫力正常的患者，单纯菌血症的治疗疗程为10-14天。巴斯德菌对头孢氨苄、克林霉素或红霉素均不敏感，所以不宜使用以上药物进行预防，阿莫西林克拉维酸是主要的口服预防药物。青霉素过敏的患者，可用多西环素。
3. 感染性心内膜炎的手术治疗 感染性心内膜炎最常见致病菌有：葡萄球菌，链球菌，肠球菌。它不是急性瓣膜手术的常见病因，大多数感染性心内膜炎患者在静脉使用抗菌药物后均有显著疗效。但是也有由于并发症需要手术治疗的情况，急性手术的适应症：主动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致心衰发作、严重感染、预防血栓脱落引起动脉栓塞等。
本病例患者手术延迟，之前经过了两周的抗生素治疗以及反复超声评估。患者手术适应症：患者主动脉瓣关闭不全加重出现心衰，而且主动脉根部脓肿形成提示严重感染。
4. 如果被猫狗咬伤，我们需要注意的 猫咬伤所致感染常见致病菌既有厌氧菌也有需氧菌，包括多杀巴斯德菌、链球菌、葡萄球菌、拟杆菌以及梭杆菌。大约30-40%的手部猫咬伤会发生感染，主要是由于伤口深而且密闭，本病例患者曾反复发生过猫咬伤或抓伤，但是查体时未发现伤口或脓肿形成的原始病灶。 对于较深的伤口，常容易有细菌感染，对存在感染高危因素或已出现伤口感染的病例可预防性或治疗性使用抗生素。抗生素最好根据伤口分泌物的细菌培养及药物敏感试验结果选择，推荐使用含有 β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类抗生素、头孢洛林酯和第四代喹诺酮类抗生素（中国疾病预防控制中心.狂犬病预防控制技术指南（2016 版））。 编者观点 1.患者发生猫咬伤后，需要进行正确的外科处置。 3.抗菌药物治疗和患者的治疗依从性有助于避免并发症发生，如果患者依从性差，建议住院治疗。 4.糖尿病患者、接受免疫治疗患者或酗酒者是感染高危人群。 延伸阅读 猫狗咬伤后如何进行接触后预防？ 被咬伤后，暴露后的预防处置应立即开始。 首先，伤口处理的急救程序包括立即用肥皂和水、洗涤剂、聚维酮碘消毒剂或可杀死狂犬病毒的其他溶液彻底冲洗和清洗伤口15分钟以上。 其次，根据与疑患狂犬病动物接触的严重程度，推荐的接触后预防如下（见表）： 注：由于头、面、颈、手和外生殖器部位神经丰富，建议这些部位的暴露属于III 级暴露 所有与II类和III类有关的暴露在经过评估认为具有狂犬病危险时，就要进行接触后预防。导致危险上升的情况有： ● 咬人哺乳动物为已知的狂犬病贮主或媒介种属； ● 动物看起来有病或表现不够正常； ● 伤口或粘膜受到动物唾液的污染； ● 发生无端咬人情况； ● 动物没有获得免疫接种。
在发展中国家，在决定是否采取预防措施时不应孤立考虑疑似动物的免疫接种状况。
参考文献： Anders Ahlssona, Örjan Friberga,Jan Källmanb.International Journal of Surgery Case Reports,2016,24:91-93. 李勇 苏州市立医院本部呼吸科 宫小慧 赤峰学院附属医院 ICU 杨乐 常州市第二人民医院 感染管理科 廖丹 广西壮族自治区妇幼保健院 医院感染管理科 | 
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发表于 2016-11-28 16:41
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发表于 2016-11-28 20:22
