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罹丽龃龉 & 犀兕抵牾 & 药敏敏药——临床需要和微生物学报告药物间的矛盾与协合
来源:中华检验医学网 作者：宁永忠
宁永忠 北京大学第三医院
O(∩_∩)O~ 题目大家一笑，不够小清新。
☆ 前面读作：lí lì jǔ yǔ、xī sì dǐ wǔ。
☆ 药敏敏药：指药敏试验中，大家对选用哪些药比较敏感。
☆ 协合是笔者所用词汇，即协调、协同、和谐、和合、合作、合一。
山西大同刘老师、辽宁大连张老师提及，临床医生常常有困惑——为什么临床使用、实际需要的药物，微生物学药敏报告里没有？这个问题笔者自己也多次遇到，尝试回答如下——笔者把话题略扩大一些，包括了整体上做不做。大家批评！
首先，这是客观情况
抗生素在百种以上——太多了，总有测不到的。所以这个困惑，是客观存在，有现实的必然性。
其次，是否做药敏试验有一些前提条件。这些前提条件不满足，没法做。
☆ 安全性：分离株如果有高度传播性、感染传播高风险，则一般不在常规实验室进行药敏试验。比如布鲁菌。这种情况意味着——都不做，包括国际上最好的临床实验室，也不做。
☆ 指南
◆ 所有临床实验室行为，都要符合国际或国内指南；所有临床实验室设备和试剂，都要有中国FDA的批准——这是基本要求。如果某一个测试，没有国际或国内指南，那没法做——没有行为依据。
◆ 中国卫计委要求我们使用美国CLSI M100文件。按：该文件是感染性疾病临床医生、临床药师、感控同仁必读文件。
◆ 比如笔者遇到过要求头孢地尼的情况，该文件无折点。
◆ 再比如头孢哌酮舒巴坦，该文件没有信息，所以即使做了，也无法解释——可以测MIC，但不知道敏感还是耐药。
◆ 就M100文件本身，因为是针对美国本土编撰，所以有不符合国情之处，其中幽微，且不展开。
☆ 仪器设备、试验试剂、试验环境等客观物质条件：这涉及实验室能力建设。国内包括三甲医院，非常不乐观。
☆ 人员能力：这是实验室的最关键。国内包括三甲医院，依然非常不乐观。在实验室建设滞后、同仁能力不足的情况下，希望临床医生不要强人所难。
☆ 如果临床需要实验室提供高水平服务，与其临渊羡鱼，不如退而结网！换句话说，临床医生、临床药师、感染控制同仁可以通过各种手段（包括行政、奖惩、沟通......），推动临床实验室的专业进步。
第三，测试有意义或有临床意义
不要为了测试耐药而测试，测试要实现某种明确的目的。临床实验室测试的具体目的，主要有2：
☆ 临床意义：为了治疗目的才测。由此前提是分离株致病，而非定植或污染。非致病株，不必治疗，自然不必测试。
☆ 流行病学意义：比如感染控制需要，或实验室想知道基础耐药率等。
耐药测试在基础实验室还有多种目的，比如新药效果判断，比如耐药机制研究。
四、天然耐药——不必测
☆ 天然耐药，即菌种层面耐药——这个种的所有分离株都耐药。
☆ 天然耐药的确定，是一篇大文章，笔者愚钝不知其所以。不久前有一个贴，讨论铜绿假单胞菌对磷霉素天然耐药。其实EUCAST没有写它们天然耐药，这是M100与EUCAST不多的不同之一。在今年年初新发布的第26版M100已经改过，不再认为铜绿对磷霉素天然耐药。通过CLSI M100这次调整，我们约略值得，确定天然耐药不太容易。其中委曲，待方家教我。
☆ 不过如果明确确定了天然耐药，则很简单。靶向治疗避免使用即可。用天然耐药的药物治疗，是临床低水平错误（其实不少见，嘘......），不会有效果。我也遇到个别临床医生和我讨论天然耐药并且信誓旦旦有明确效果。大家遇到时，记得不要讨论药物，要反过来看诊断——基本上诊断都是漏洞百出，仅仅是定植而已。
☆ 天然耐药哪里获得？推荐CLSI M100第26版、EUCAST最新版本文件。前者百度，后者官网免费。注意M100文件中译本的错误。因为是业余奉献进行翻译，错误不少。不要批评，小心绕开即可。前面提到医生、药师必读文件，这里是获得途径、注意事项。
☆ 微生物学实验室有义务告知、宣传天然耐药信息。
☆ 上面这两个指南不一样怎么办？凉拌——一个写了耐药，暂时按天然耐药理解。如果他们错了，相信你我不太可能有实力证实谁对谁错——宽恕笔者的笨拙和懒惰。
☆ 天然耐药的药物，临床实验室不必测试，可以在药敏报告中以备注的方式进行提示。
☆ 临床实验室测了怎么办？如果报道耐药，还好，至少没有实质性后果。如果报告了敏感......，这和临床医生使用天然耐药药物进行治疗是低水平错误一样，这是实验室的低水平错误，而且可能有实质性不良后果。业内把这类错误，视为最严重的错误。
五、耐药率很低——一般不必测
☆ 因为碰到的概率很低，从医疗经济学的角度看，不必常规测试。治疗无效，或重症患者才测试。比如白念珠菌对氟康唑，全球耐药率很低，国际上不建议常规测试。
☆ 耐药率多少算很低？没有标准答案。一般以10%为限。20%以上的耐药率，一般要常规测试。
☆ 国内倾向于多测，大概有增加收入的考虑——中国特色医疗经济学
六、明确的指示药物
典型例子如头孢西丁和苯唑西林指示甲氧西林耐药葡萄球菌MRS。二者之一耐药，即认为是MRS，则除了5代头孢菌素外，所有其他β内酰胺类都耐药。靶向治疗不建议使用。这一条在国际上适用了十多年，一直没有改变，几乎是真理。
注意，此时实验室不要报告头孢西丁或苯唑西林耐药或敏感，建议直接报告是否MRS，写2个药时，建议用阴性、阳性。
注意，报告单出现这2个药，写了敏感或阴性，不意味着治疗药物可以选择二者。二者是指示药物。
其他指示药物包括：
☆ 头孢唑林与大肠埃希菌、克雷伯菌属、奇异变形杆菌：指示尿路感染某些药物
☆ 培氟沙星或萘啶酸与沙门菌：指示氟喹诺酮类耐药性降低
☆ 苯唑西林与肺炎链球菌：耐药则青霉素耐药
☆ 具体请见M100文件。
七、等效药物——测了AB之一，则知道另一
☆ 肠杆菌科对头孢噻肟或头孢曲松
☆ 葡萄球菌属对阿奇霉素、克拉霉素、红霉素
☆ 嗜血杆菌属：氨苄西林与阿莫西林
☆ 具体请见M100文件。就是“or”一词的含义。
八、特别相似的药物——可以借鉴一下
这类似上面的等效药物观念。不过CLSI 没有写or，意味着概率上错误率略高。但作为一线工作，可以初步看一下。
比如肠杆菌科，美罗培南和亚胺培南，彼此可以借鉴。都是二代碳青霉烯类，活性相似，耐药相似，类似等效。厄他培南和亚胺培南就不要借鉴了，一个一代，一个二代。
笔者学习时，遇到了肺炎链球菌头孢噻肟与头孢曲松没有or的情况。严格来讲不可以推断，但初步看看，还是可以的。
由此可见，这个问题多少有些复杂。困惑的医生一般比较忙，检验同仁不太可能一句话解释清楚。此处建议各位同道，一定问具体菌名和具体药物，我们由菌和药物直接给解释。
☆ 问布鲁菌怎么没有药敏，答：太危险，没有这项服务
☆ 问单核细胞增生李斯特菌怎么没有头孢菌素，答：天然耐药
☆ 问葡萄球菌怎么没有头孢菌素，答：看头孢西丁和苯唑西林
☆ 问白念痰分离株怎么没有药敏，答：这是定植，不必做
☆ 问白念致病菌怎么没有氟康唑药敏，答：几乎都敏感，常规不测
☆ 肠杆菌科测了头孢噻肟要曲松，答：看头孢噻肟
☆ ......
这个问题的实质是，究竟由谁来确定做什么药，不做什么药。
有的同仁回答：由实验室——我们报告，自然我们确定。实际上国内就是这样。
另有同仁回答：仪器卡是这么设计的，问歪果仁吧。笔者以为，这样回答不好，不够专业，O(∩_∩)O哈哈~
而医生朋友则天然认为：当然是临床医生确定啊——我们用，我们定！
其实，做什么不做什么，国际的建议是：临床医生（感染科医生为主）、感染性疾病临床药师、感染控制部门、临床微生物学4方面组成工作组。每年工作组来一次联欢、郊游、茶话会、或约谈。酒足饭饱后，鸟兽之散前，得空讨论一下下一年度本机构做哪些、不做哪些。第二年同一时间再讨论、再修改、再共识、再执行。
国内实情是大家很忙，也不愿意浪费国帑，一般都不开这个会议——包括最牛的医院。这是我们领先国际不务虚谈的地方，(*^__^*) 嘻嘻…… 由此，基本是实验室自己确定。如果国内哪一个医院有这样的联席会议在实际运作，请告诉我！我会恭喜您——您代表中国迈出了可喜的一步。
而实验室自己确定测试药物时，笔者建议进行如下考虑：
☆ 选择合格、优秀的测试系统，采用M100标准。开展完整的符合要求的质控活动。这样结果有保障。
☆ 在测试系统基础上，补充具有代表性的药物。比如厄他培南——一代碳青霉烯类唯一的药物；头孢哌酮舒巴坦——三代头孢菌素加抑制剂唯一的药物（今年M100新增加1个，未来还会增加1个）；替加环素——甘氨酰环素类唯一的药物......
☆ 补充该医疗机构有特殊需求的药物——平时医生、药师会有建议，可以适当考量、采纳。
☆ 建议避免来自非专业人员的干扰，比如患者、医药代表等。
☆ 如果主要是仪器MIC法，则可以补充手工的扩散法、梯度扩散法。
☆ 无论实验室新建还是已经运转，临床微生物学同仁在熟悉系统、仪器、试剂等的同时，要熟悉自己医院的常用药物，给临床提供高水平的药物敏感试验结果、解释和建议，面对临床问题有正确回答，合理引导，减少误解，规避差错。
笔者在此强烈而积极地呼吁，医疗机构应该建立起针对上述问题的有效运作机制，逐步和国际接轨。该机制无论在药事管理、抗生素管控、感染控制等委员会哪一个机构下设立都可以。人员至少应该包括临床医生、临床药师、感染控制、临床微生物学四方，其他专业还应该包括护理、流行病学等。在四手联弹、彼此互动、此消彼长、博弈捭阖的过程中，除了临床微生物学要起到一系列作用外，另外关键三方要做到：
☆ 感染科医生：熟悉CLSI M系列文件；给临床一线感染性疾病诊治使用提供专业化高水平建议；尊重来自药学、实验室、感控的专业化建议，并与患者个体化处置有机结合；对所在机构使用的药物进行评估，可以建议药剂科增加新药，建议临床微生物学完成相应药物药敏试验；点评处方
☆ 感染性疾病临床药师和药剂科：熟悉CLSI M系列文件；给临床一线抗微生物药物使用提供专业化高水平建议；响应来自一线的关于药物的建议和疑虑，合理解释，积极落实；提供年度药物使用总结（量、成本、排序等）并为第二年药物调整（购买、药敏试验测试等）提供专业建议；点评处方
☆ 感控同仁：熟悉CLSI M系列文件；从感控角度对目标病原体、多重耐药病原的控制提供专业化高水平建议；参与确定药敏试验测试药物
机制有效运作，各方水平逐渐提高乃至国际化，帖子开头的问题自然灰飞烟灭。没有做到这一步之前，则上述问题还会反复提及多次，先后讨论若干——自不待言。现实今日，这是常见问题，有一定复杂性。涉及的专业比较多，更加剧了复杂性。笔者思考如上，期待同仁反馈，方家教正！ |
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发表于 2016-10-29 16:45
发表于 2016-10-30 07:00