蹊跷的电极片：揭秘九岁男童死亡事件
事件：一名9岁男童，因特发性骨髓再生障碍性贫血及严重的中性粒细胞缺乏入ICU治疗，45天后皮肤出现红斑，进而坏死，最终死亡，究竟是什么原因造成该患儿不治身亡？你能想到的原因都有哪些？我们该如何防控该类事件的发生？今天，斯菲克探案，将为你揭开这起死亡事件背后隐藏的真想！
检索：陈文森
翻译：谭振敏
审校：杨乐 廖丹 李勇
病例描述
一名9岁的男性患儿，被诊断为特发性骨髓再生障碍性贫血，因严重的感染性休克和呼吸功能不全需进行机械通气及心电监护，收入儿科重症监护病房（ICU）。患儿存在严重的中性粒细胞缺乏，几周后出现不明原因发热（FUO）。虽然予广谱抗生素及抗真菌治疗，但病情未改善。该患者全身CT扫描未发现播散性真菌感染。影像学检查未发现侵袭性真菌感染。
儿科ICU治疗的45天后，该患儿心电监护电极片下的皮肤出现中央坏死伴周围环状红斑的皮损（图1）。
图1：心电监护电极片下有一个中央坏死的红色环形病变区
经过10天，皮损发展为广泛的坏死（图2）。
图2：心电监护电极片下坏死的圆形病变区
第二次组织活检经苏木精-伊红（HE）染色可见有隔膜的透明菌丝（图3）。
图3：组织活检有膈膜的透明菌丝（苏木精-伊红染色）
格罗科特染色可见较多的有隔膜的菌丝，并带有锐角分枝（图4）。
图4：组织活检格罗科特染色后显示许多带有锐角分枝的菌丝
组织经沙氏培养基培养显示背面深黑色，经切片培养证实了黑曲霉菌的存在（图5）。
图5：切片培养确认致病菌属为黑曲霉
该患者此前已使用两性霉素B和氟康唑治疗。明确诊断为原发性皮肤曲霉菌病后，加用了伏立康唑抗真菌治疗，但效果不佳，患者入院3个月后死亡。
真相-病原学
曲霉属是第二大类导致机会性真菌感染的病原体，仅次于念珠菌属。在免疫功能低下的患者中，尤其是新生儿，可以导致严重的感染和很高死亡率。肺、中枢神经系统和副鼻窦为常见感染部位。但原发性皮肤曲霉病（PCA）罕见，常与免疫缺陷相关，其次多见于患血液系统疾病者。曲霉侵犯皮肤的途径主要有两种：曲霉菌分生孢子借助未灭菌的医疗设备或空气传播的方式定植于受损皮肤。
真相-原因分析
本文的患儿心电监护电极片下的皮肤出现溃疡，经2次活检及培养后，诊断为原发性皮肤曲霉菌病。这是第一例经证实使用心电监护电极片导致PCA的案例，患者曲霉定植于皮肤的方式则是使用了未灭菌的含曲霉的心电监护电极片。
国际上经报道的案例有以下几例
Tahir等曾描述一例免疫功能正常的女性出现腋窝及会阴部多发溃疡的病例。她很可能在进行研究过程中接触了污染的棕榈油，并在使用刀片刮除腋窝及会阴部过程中导致了曲霉定植于创面。该患者经过外科治疗后最终痊愈。
Anderson等描述了一名急性髓系白血病患儿，在他的右前臂出现两处无痛性几何型红斑结节。皮损出现在用于固定输液手板的胶带部位。后经组织培养分离出黑曲霉。这些皮疹在经过全身抗真菌治疗后很快消退。Stock等报道了一例早产儿，在背部、会阴、腋窝的皮肤出现坏死。在他的身上分离出烟曲霉，经证实系非灭菌的一次性手套被烟曲霉所污染，而手套可能感染了新生儿的皮肤。
原发性皮肤曲霉病（PCA）知识延伸
皮肤曲霉病既可以是原发的，也可以是继发的。原发性皮损常因创面直接与曲霉接触，尤其是接受导管护理的患者，创伤可来自臂板（arm boards）、烧伤以及敷料污染。也有报道新生儿ICU在建筑装修的过程中带菌的气溶胶导致感染的病例。继发性皮肤曲霉菌病主要源于播散性感染。
PCA主要由黄曲霉、土曲霉、黑曲霉、焦曲霉感染所致。皮损可表现为红斑、硬结、丘疹、斑块或出血性大疱，病变可进展为覆盖黑色焦痂的坏死性溃疡。罕见的情况下，可表现为结节样或脓疱样皮损。
PCA的诊断靠组织活检及培养。有的时候，通过显微镜下真菌学检测可以直接看到菌丝。
曲霉病需全身使用两性霉素B及伊曲康唑等抗真菌药物。而原发性皮肤曲霉病的治疗目前仍有争议。药物及外科治疗均有采用。伏立康唑及两性霉素B脱氧胆酸盐是仅有的在美国获得批准的用于初始治疗侵袭性曲霉病的药物。伊曲康唑和卡泊芬净已被批准用于侵袭性曲霉病的挽救治疗。
作者最后强调：
n 在免疫功能低下的患者中，如出现不寻常的皮损，通常需考虑感染性病变。
n 活检及培养对于病原体鉴定非常必要，为了明确诊断，需要多次标本送检。
n 对于免疫功能低下的患者，我们强烈建议使用灭菌的一次性器具。
n 本病例强调了PCA风险是可以防控的，密切监控医疗器械相关的皮肤改变非常重要。
参考文献
Karina C F,Mario CP,Priscila K,et al.An Bras Dermatol. 2016;91(3):381-3.
陈文森 江苏省人民医院感染管理办公室
谭振敏 桂林医学院附属医院 医院感染管理科
杨乐 常州市第二人民医院 感染管理科
廖丹 广西壮族自治区妇幼保健院 医院感染管理科
李勇 苏州市立医院本部呼吸科
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