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本帖最后由 郁闷中落寞 于 2016-8-26 22:12 编辑
最近发的主题贴是关于肺炎的。
昨天在群里讨论病例有其他老师提到了NEJM去年发的两篇文章，文章是美国芝加哥的CAP的流行病学资料。
有一定的借鉴意义，排第一位的是鼻病毒。
我相信国内病毒的感染也不是少数，但是检出率不行，确诊率就更差了。
但是对于CAP而言，病原学是非常重要的。
因此打算开一个帖子，相信讨论一下CAP流行病学这个问题。
相关的查阅资料都会放在这里。
先占个位置。慢慢补充。
先晒NEJM的文章数据。成人：
对应的名称翻译如下：左起：人鼻病毒、流感病毒A/B、肺炎链球菌、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、
冠状病毒、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌、腺病毒、军团菌、肠杆菌、其他。
饼图：未检出62%、仅病毒2%、病毒病毒混合感染2%、细菌病毒混合感染3%、仅细菌11%、真菌或结核1%。
柱状图：浅色上部是混合感染、深色下部是单一病原
折线图1：所有肺炎的病因
折线图2：从上到下：鼻病毒、流感病毒、偏肺病毒、呼吸道合胞病毒
折线图3：从上到下：肺炎链球菌、金葡菌
附件里还有一个是儿童的流行病学情况:
左边图示：从上到下：无病原、仅细菌、细菌病毒混合、病毒病毒混合、仅病毒
从左至右：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、偏肺病毒、腺病毒、支原体、副流感病毒、流感病毒、冠状病毒、肺炎链球菌、其他
图示从上到下：和上图顺序从左至右一致。就不注明了
在微信里看见了协和曹彬教授对于中国病毒性社区获得性肺炎的文章一起转过来放在这里
链接如下：http://mp.weixin.qq.com/s?__biz= ... G2j#wechat_redirect
关注成人社区获得性肺炎中病毒性肺炎的诊治文章来源: 中华结核和呼吸杂志, 2016,39(07): 569-570 作者：曹彬
儿科医生早就意识到：婴幼儿和儿童社区获得性肺炎(CAP)居首位的病原体是病毒，以呼吸道合胞病毒、副流感病毒(Ⅰ～Ⅲ型)和流感病毒(甲型和乙型)为主[1]，但成人病毒性肺炎发病率一直被低估[2]，并认为是区别成人和儿童CAP病原学的重要特征。实际上成人病毒性肺炎并不少见，Ruuskanen等[3]认为全球每年约2亿人发生病毒性肺炎，儿童和成人各占50%。美国疾病控制中心(CDC)牵头的成人CAP病原学调查(EPIC研究)结果显示，成人病毒性肺炎占23%，细菌性肺炎占11%，病毒和细菌混合感染占3%[4]，这再次证明成人病毒性肺炎不但不少见，甚至占美国成人CAP病原谱的首位。
在我国，随着重症急性呼吸综合征(SARS)、人感染高致病性禽流感(H5N1)、新甲型H1N1流感、人感染H7N9、H10N8、H5N6禽流感的发生与流行，病毒性肺炎已成为公共卫生事件和社会关注的热点。成人病毒性肺炎逐渐被我国临床医生所认识。
准确的病原学诊断是诊断病毒性肺炎和合理选择治疗方案的基础[5]。细胞培养法、直接镜检法、核酸检测法(以实时PCR检测为代表)及血清学检测法等检测技术在临床的普及和应用，促进了成人病毒性肺炎的检出率。快速、低廉、敏感的病毒诊断技术，如多重PCR技术可同时检测到15种不同的呼吸道病毒，已经成为成人病毒性肺炎诊断的主要方法。
在过去的5年里，我国学者利用新的病毒学检测技术研究发现：免疫功能正常成人CAP检测到病毒的比例为15%～34.9%[6,7,8]，检出率依次为流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。2009年以来，新甲型H1N1流感病毒已经成为季节性流感的主要病毒株，与季节性流感病毒株H3N2共同流行[9,10]。
中国成人社区获得性肺炎指南(2016年版)(简称新指南)[11]中明确将成人CAP分为细菌性肺炎、支原体或衣原体肺炎及病毒性肺炎，成人病毒性肺炎的发病率、临床和影像学特征、病原学检查和抗病毒(主要指抗流感病毒治疗)均得到正式、系统的阐述，对指导我国成人病毒性肺炎的诊疗将起到重要作用。
新指南根据我国学者对病毒性肺炎临床特征的总结和报道[12]，结合国外文献[13]，给出了成人病毒性肺炎的临床鉴别要点及其重要特征：(1)流行病学史：多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病；(2)临床表现：发病初期有急性上呼吸道症状，肌痛；(3)实验室检查：外周血白细胞正常或减低，降钙素原<0.1 μg/L；(4)对抗菌治疗的反应：抗菌药物治疗无效；(5)胸部影像学特征：为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。
需要特别指出的是，这些成人病毒性肺炎的"鉴别要点"不是绝对的，如不同病毒性肺炎的肺部影像学可能不同，甲型H1N1流感、H7N9禽流感病毒性肺炎胸部CT常表现为双侧磨玻璃影，可伴有实变；而成人腺病毒肺炎胸部CT则以实变影为主[12]。多数成人病毒性肺炎外周血白细胞正常或偏低，但仍有12.5%腺病毒肺炎[12]和4.5% H7N9禽流感肺炎[14]外周血白细胞>10×109/L。临床医生要综合考虑流行病学史、临床表现、实验室检查和胸部影像学特征做出临床判断，并结合病毒学结果确诊。
最后，人们对任何新事物的认识都有一个渐进的过程。新指南提出成人病毒性肺炎的诊断、鉴别诊断和治疗要点可以提高临床医生对成人病毒性肺炎的诊断意识，并通过分子生物学技术确定诊断，及早启动抗病毒治疗。我们相信，随着成人病毒性肺炎诊断病例的增多，能够更好总结成人病毒性肺炎的临床特征和病理特征，能够推进病毒性肺炎发病机制研究和实验室诊断的进步，并促进新的抗呼吸道病毒药物研发和新疗法的确立。
再来的是刘又宁教授的讨论文章：
漫话病毒与成人社区获得性肺炎 文章来源: 中华结核和呼吸杂志, 2016,39(07): 497-499 作者：刘又宁
病毒感染在儿童社区获得性肺炎(CAP)中的重要性自不必言，但在成人CAP病因学上的意义一直尚未确定，也是国内外各种诊疗指南中较少提及或是"一带而过"，回避认真讨论的问题之一。如此严肃的学术问题，按说应在述评等专栏刊出更"名正言顺"些，笔者之所以选择"随笔"栏目又冠以漫话两字，一是因为可以不过于刻板，畅所欲言，且可留下较大探讨、争论的空间，二是采用非"说教"式的方法，可拉近与读者的距离，当然也期望因此能吸引更多读者，肯于过目人更多些。
笔者以顾问身份也曾参与制定过2016年版CAP指南[1]，对病毒在成人CAP发病中的重要性及针对性治疗比以往有较多的强调。笔者认为，在大方向与原则上来看是正确的，是有必要的，因该问题迟早我们要认真面对，不能永远视而不见。但在临床上具体如何掌握，怎样处理个体案例，只能是仁者见仁、智者见智了。应避免有所偏颇，过早下结论，因为即使先进国家，许多相关重要问题仍在探讨与研究中。不可过高评估病毒在成人CAP中的重要性，继而提倡凡遭遇到CAP就"经验性"抗病毒治疗，或者说只要鼻咽拭子中采用PCR手段查到病毒，就认为是病因，就要针对性治疗。笔者之所以这样强调，主要原因是因为检测到病毒与证实病毒确是CAP唯一致病原或病原之一，尚有相当远的距离。次要原因是，与细菌、真菌不同，对于大多数呼吸道病毒目前我们尚没有任何确实有效的药物，即使是奥司他韦等抗流感病毒药物，效果也很有限，对于流感病毒肺炎只能减少病毒载量。我们不能再重蹈急性严重呼吸综合征(SARS)流行时的覆辙，只要一诊断，不分青红皂白，一律应用利巴韦林等"广谱"抗病毒药，但最终却证实没有任何疗效，只增加了肝功能损伤等严重不良反应。
迄今为止，世界各主要学术团体发布的成人CAP指南中都未深入探讨病毒的病因学价值[2,3]，主要原因可能是现有方法很难肯定检出的病毒就是CAP致病原。笔者也认为，即使在非流行季节，成人也会发生病毒所致的原发性CAP。儿童，特别是5岁前，病毒在CAP中的重要性要超过细菌，随着年龄增长，病毒减少、细菌增多也是公认的事实。但"折点"是多大年龄，是否随着老龄化，病毒又重新增多，这些问题都不清楚，所有这些基本问题都还有待进一步研究，结论不能先于必要的研究而得出，特别是我们自己的工作尚十分薄弱。
非常重要的现实问题是，当经验性治疗成人CAP时，我们应当选择抗生素，抗病毒药，还是二者联用。笔者个人观点是，除非在特定病毒流行期间(如流感、禽流感、腺病毒等)，一般我们还是选择单用抗生素，只有儿童轻症CAP，临床又很符合病毒感染者才能单用抗病毒药[4]。至于抗病毒药的效果，已证实有效的抗流感病毒药有金刚烷胺、金刚己胺、奥司他韦、扎那米韦及帕拉米韦等，前二者已广泛耐药，后二者有静脉制剂。这些药物只是已证明早期应用对流感病毒所致的上呼吸道感染有效，既使是静脉应用，能否治愈原发性流感病毒所致肺炎，也尚待循证医学证据进一步验证[2]。除流感病毒外，对于CAP常见其他病毒，更没有任何有效药物。
综上所述，笔者认为，针对成人CAP，在选择单独用抗病毒药或联合抗生素时都要慎重，除非已有较充分的病原学证据与相应的临床表现。一般认为流感病毒主要引起上呼吸道感染，只是在病程迁延时才可能合并肺炎链球菌等细菌性肺炎。但近年来确实也能遭遇到H1N1或禽流感病毒所致的原发性肺炎，往往病情凶险，常发生呼吸衰竭，晚期又多并发耐药细菌感染，这样的情况应作为特殊的CAP来对待，详细掌握当时、当地流行病学资料至关重要。病毒所致CAP与细菌或支原体肺炎在影像学上有一定的区别，但也不是界线分明，要想进一步依影像学改变来区分病毒的种类就几乎是不可能的。笔者因工作的关系，曾一次见到百余份年青人腺病毒肺炎的X线胸片与CT，令笔者吃惊的是：完全不是教科书描述的那么典型，非常多样化，甚至可以说任何种类病原所致CAP的典型影像学改变都能看到。因此，单根据CAP影像学改变来决定应用抗病毒药与否是不可取的，进一步想据此来区别病毒种类，更是神话般地不能令人相信。
在非呼吸道病毒流行季节与地区，有多少成人原发病毒性CAP？占真正致病原比例是多少？笔者相信目前还没有人能准确回答这一问题。IDSA指南将病毒排在各种细菌之后[2]，BTS指南只是提到可检出10%左右的病毒，以流感病毒为主[3]。笔者参加各种会诊，偶尔确能遇到类似禽流感那样影像学与临床表现的肺炎，各种抗生素均无效，但又未能检测到已知病毒，往往难以得救。最近有美国疾病预防控制中心参加，Jain等[5]发表在《新英格兰医学杂志》的一篇论文，试图强调病毒在成人CAP中的重要性，引起国内外广泛关注。该研究是在美国芝加哥和那什维尔2个城市4家医院进行，历时2年，共入选2 000余例住院成人CAP患者，其中98%的患者进行了鼻咽拭子PCR检测，91%的患者做了血培养，85%的患者做了尿抗原测定，37%的患者做了双份血清学检测，41%的患者做了痰细菌培养，其中28.3%为合格痰标本。结果显示，只有38%的患者检出了致病原，其中病毒占23%，细菌只占11%，病毒与细菌混合占3%。
在笔者的知识范围内，该研究是首个依据大样本的结果报告成人CAP病毒检出率双倍于细菌的研究。问题是如何理解这一研究结果，是否可根据这一结果彻底颠覆我们先前对成人CAP致病原的传统认识：在非呼吸道病毒流行季节与地区，细菌特别是肺炎链球菌和非典型致病原(支原体、衣原体等)是最重要的致病原，原发性病毒性CAP在成人并不多见。我相信绝大多数读者会仍然坚持上述传统观念，我们在临床实践中的实际体会，如对CAP治疗药物选择及治疗结果的判定，都能很好地印证上述观点。假如真的成人CAP主要是由病毒引起的(上述研究结果排首位的是鼻病毒)，细菌不到1/3，那我们该怎样开始经验性治疗呢？为何绝大多数成人CAP抗生素治疗效果都是满意的呢？难道其实是抗生素应用与否与疗效并无关系，而都是病毒肺炎"自愈"的结果吗？可能在多数临床医生看来，上述发表在权威杂志的结果，与临床实际相差太远，多少有些不"靠谱"。
既然如此，我们应怎样正确理解上述的研究结果呢？该项研究有许多可称赞之处，如90%以上患者做了血培养，85%做了尿抗原测定，37%做了双份血清测定(遗憾地是没有看到结果，特别是有否有关病毒的血清学结果)，该研究也设了无症状对照组，只不过样本量小一些，没有在实验全程设对照组。我相信，像这样较详尽的、在同一实验里采用多种方法的全面检测，在我国还很难得到重复。特别要注意的是，该研究只是说检出了(detected)上述排序的微生物，并没有说该结果就是CAP病原的排序，我们不能随心所欲地进一步发挥。在实验室评价检出微生物的意义时，学者们强调以下3点[4]：(1)尽管现今科技已有很大进步，但要想区别微生物的定植和真正感染仍面临挑战；(2)在判定鼻咽拭子中检测到病毒的价值时，无症状的对照组是很重要的，但多数研究都没能做到；(3)PCR方法检测病毒比通常方法(培养、抗原、血清学)要敏感2～5倍，要重视该方法的特异性。笔者"调侃"式的说法是："采用PCR方法在鼻咽拭子中检测到病毒，与确定该病毒就是被检者CAP的致病原还相差十万八千里。"高度敏感的方法一般特异性都很差，有人报告在一粒小小的直径为2.5 μm的尘埃中就能检出许多种微生物。笔者有时参加特殊患者的会诊，在发热原因不明，常规血培养阴性又不除外菌血症时，有专家建议，送血标本去做宏基因组测定。费用不菲自不必言，其结果往往是检出数种莫名其妙的微生物，非但没有解决问题，反而让专家们更加晕头转向了……。国内有的专家正在取BALF做微生物的PCR测定，笔者认为要比普通鼻咽拭子"靠谱"很多，但其意义也同样需等待与对照组比较后，才可进一步验证。
肺炎链球菌是CAP最重要的致病细菌，在没有抗生素的时代，95%的肺炎都是由其引起的，现今美国的分离率为10%～15%，肺炎链球菌的减少被认为与肺炎链球菌疫苗使用与吸烟减少有关[6]。我国流行病学调查结果显示[7]，成人CAP肺炎链球菌的分离率为11%左右，笔者认为因受到采集标本前应用抗生素的影响，这一比率可能比实际偏低。在此后国内类似研究中，很少看到成人CAP肺炎链球菌分离率超过以上结果的报告。如用国外专家的理由来解释[6]，我国疫苗现今仍没有得到推广，吸烟也没明显减少，肺炎链球菌不可能显著减少，先期应用抗生素所致分离率"人为"降低可能是更重要的原因。近年国内也有为数不少的研究同时采取了以鼻咽拭子为标本的PCR检测病毒及常规细菌培养的方法，结果常是病毒检出率与上述研究相仿，细菌分离率却更低[8,9]。但这些研究都忽视了健康人群的对照，更有个别研究也没有避开流感等呼吸道病毒流行季节，再加上苛养菌分离技术上有缺陷或下功夫不够，如此得到的结果应该说参考价值不大。笔者认为，凡是成人CAP病毒检出率高于细菌的研究，都应先从方法学中找原因。在Jain等[5]的研究中，分离到的肺炎链球菌只占5%，远低于美国公认的水平[6]，更与BTS指南平均超过30%不能相比。笔者认为其主要原因是，相对于几乎全数患者都做了鼻咽拭子病毒PCR检测，却只有41%的患者做了痰培养，其中收集到合格痰标本者也只有28.3%(272/960)。并且，众所周知，CAP患者痰中如能分离到肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等"苛养"菌，其病因学价值要远远超过鼻咽拭子PCR方法检测到的病毒。
综上所述，笔者认为：(1)病毒在成人CAP中作用不可忽略，特别是在非呼吸道病毒流行季节中的意义更值得研究；(2)如果说儿童CAP是病毒为主，那么，什么时候(是否是Teenage)转为细菌为主也要弄清；(3)从趋势上看有可能在不远的将来，与儿童相同，病毒在成人CAP的致病原中的地位会与细菌等同，甚至有一天超过细菌成为最重要的致病原，但笔者相信在我们大家仍做医生时，可能看不到那一天；(4)面对我国的临床现实，特别是CAP的抗生素治疗结果来看，应当认为细菌、支原体等仍是我国成人CAP的主要致病原；(5)对于成人CAP在非病毒流行季节，不应盲目提倡经验性抗病毒治疗，因为从检出病毒到确定其是CAP致病原还有相当的距离，特别是除流感病毒外，我们对其他常见呼吸道病毒并没有理想的药物，即使是抗流感病毒药物(奥司他韦等)，是否真对CAP有效与何时应用、多大剂量才有效也尚属未知。
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