金黄色葡萄球菌社区获得新肺炎：经验抗MRSA须谨慎

感控雏鹰

      金黄色葡萄球菌既是社区获得性肺炎（CAP），又是医院获得性肺炎（HAP）的主要致病菌。甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）是 CAP 的主要致病菌，但耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率近年来在不断增加。MRSA 依据获得来源不同又分为社区获得性（CA-MRSA）和医院获得性（HA-MRSA）。CA-MRSA 所致 CAP 发病率并不清楚，但它会显著加重病情并增加病死率。
     在美国，有研究显示 CA-MRSA 感染有其特殊性。为了进一步了解金黄色葡萄球菌社区获得性肺炎的流行病学和临床特点，Wesley H 教授通过前瞻性观察研究比较了 MRSA 及 MSSA 所致 CAP 的特征，并比较了与非金黄色葡萄球菌 CAP 间的差异，结果发表于 2016 年 Clinical Infectious Diseases 上。
      研究于 2010.01～2012.06 在伊利诺伊州 3 家医院和田纳西州 2 家医院的 2259 例 CAP 住院患者中展开，金黄色葡萄球菌 CAP 定义为在呼吸道或血标本中检出包括 MSSA 和 MRSA 在内的金黄色葡萄球菌。
依据导致 CAP 病原菌的不同，研究分为 MRSA 组、肺炎球菌组和非金黄色葡萄球菌组的差别，评价指标是文献记载 MRSA 感染的潜在危险因素，包括血液透析，癫痫发作，糖尿病，复发的软组织感染，咯血，每日饮酒，多肺叶浸润或空腔，胸腔积液，合并流感，应用质子泵抑制剂和住院前的抗菌药物暴露。
主要研究结果
1. 流行病学
       37 例患者（1.6%）明确为金黄色葡萄球菌 CAP，包括 15 例（0.7%）MRSA 和 22 例（1%）MSSA。这些金黄色葡萄球菌 CAP 的微生物标本中，有 21 例源于血培养结果，13 例源于高质量痰液，6 例源于肺泡灌洗液，2 例源于胸水，有 4 例患者获得了多部位标本培养。
115 例患者中检出肺炎链球菌，标本包括 26 份血培养，8 份高质量痰液，3 份肺泡灌洗液和 1 份胸水，56 份标本通过尿抗原检测。21 例患者为多部位标本检测结果。
       在普通病房，没有长期血液透析患者中 MRSA 所致 CAP 发生率小于 1%。对于 ICU 收治 CAP 患者，MRSA 的发生率低于肺炎球菌 CAP（2.7% VS 8.3%，P<0.01），而对于长期血液透析患者，二者发生率相似（3.5% VS 3.5%，P = 1.0）。
研究中金黄色葡萄球菌 CAP 发生较少，发病时间相对有 3 个高峰期，其中 2 个与流感 CAP 高峰一致。
2. 临床特征和结果
      金黄色葡萄球菌 CAP 患者无论 MRSA，还是 MSSA 均具有相似的人口学特征、合并疾病和临床症状体征。但金黄色葡萄球菌 CAP，特别是 MRSA 所致 CAP 与非金黄色葡萄球菌 CAP 和肺炎链球菌 CAP 相比，患者疾病严重程度评分更高。
在研究病例中，经验用抗 MRSA 抗菌药物很常见，入院后的头三天应用了万古霉素或利奈唑胺的患者占 29.8%，而最终明确为 MRSA 的仅有 0.7%。确诊为 MRSA 肺炎患者头三天经验用抗 MRSA 抗菌药物的占 93.3%，确诊为肺炎球菌肺炎患者经验用抗 MRSA 抗菌药物的比例为 47%。
MRSA 和 MSSA 所致 CAP 在住院期间死亡率相似，但均高于肺炎球菌和非金黄色葡萄球菌 CAP，MRSA 和 MSSA 肺炎的住院时间相对于非金黄色葡萄球菌肺炎来说会更长。
结论
         与 IDSA 和 ATS 指南推荐建议相同，本研究并不推荐将抗 MRSA 药物作为 CAP 初始一线治疗用药。但在收治 ICU 的 CAP 中，MRSA 肺炎占 2.7%，这些患者临床表现非常重。因此，对实验室诊断 MRSA 明确的重症患者，应用抗 MRSA 药物十分重要，特别对严重脓毒症初始经验治疗失败的患者，延误治疗会增加患者死亡率。在流感高峰时期，金黄色葡萄球菌 CAP 发生率增加，但 CAP 的发生并不局限于流感人群。
        由于通过流行病学数据和临床特征鉴别 MRSA 肺炎很困难，但抗 MRSA 药物过度应用现状存在，更需要建立快速诊断技术来指导这类药物的选择，同时应加强它们的临床应用管理。（文章转自丁香园）

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路过学习了，谢谢老师的分享