20160620 【官微已推送】 【听课笔记-刘荣辉】操作相关感染大盘点

夜薰

【听课笔记-刘荣辉】操作相关感染大盘点

原创 2016-06-20 整理：刘欢 SIFIC官微
操作相关感染大盘点
整理： 刘欢 审稿：江云兰  杨晓帆
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导语
一提到操作相关感染,大家首先想到的就是手术部位感染。美国CDC的医疗安全监测网开展的患者日常安全监测项目中包括了操作相关感染，但也只包括了手术相关感染。刘荣辉教授通过查阅中外文献，系统回顾了内镜、穿刺、介入、针灸、牙科操作等特殊操作相关感染，为我们展示了一些易被忽视，而又确实存在的感染。

内镜相关感染


纤维内镜之十二指肠镜相关感染
2015年2月18日，美国加州大学洛杉矶医疗中心声称，该中心罗纳德.里根分校有7名患者因为接受经十二指肠逆行性胰胆管造影术（ERCP）操作感染CRE,其中3人死亡，这并不是偶发事件。早在2013年美国芝加哥就发生一起ERCP相关耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）暴发，10例感染、28例定植，没有死亡病例，被称为美国历史上最大一次CRE暴发。
德国2012年12月-2013年1月也发生过CRE暴发， 其中6例使用过同一条十二指肠镜进行了ERCP，原因在于十二指肠镜不易清洗。那么，其他的软式内镜是否也引起过暴发呢？
纤维内镜之胃镜相关感染
2011年5-8月法国一家教学医院发现有4名住院患者发生MDR-PA（多重耐药的铜绿假单胞菌）感染，这些患者均使用过同一条胃镜。该胃镜MDR-PA培养阳性，观察发现处置内镜不规范。拿走该胃镜，严格遵守操作流程，未再检出MDR-PA。
纤维内镜之支气管镜相关感染
2013年5月22日-6月30日德国一家中等大小医院心脏外科ICU有8例患者检出CRE（耐碳青霉烯肠杆菌）。经过流行病学调查发现，其中3例与使用同一条支气管镜有关（2例感染、1例定植）。值得注意的是，回顾支气管镜的整个处理过程没有任何违反标准规程的情况。
纤维胃肠镜和支气管镜感染传播
欧洲最古老大学之一的荷兰格罗宁根的研究人员联合对纤维内镜（胃肠镜和支气管镜）相关感染和交叉污染，以及生物膜对内镜清洗消毒及其感染的影响，进行评论概述，研究成果最终发表在2013年4月Clinical Microbiology Reviews。结果表明诊断性上消化道内镜菌血症发生率约8%；治疗性上消化道内镜，菌血症发生率高达30%，其他感染并发症还有心内膜炎和人工心脏瓣膜炎等。结肠镜菌血症发生率为0%-25%。乙状结肠镜暂时性菌血症发生率为0%-1%。其他感染并发症还有急性阑尾炎、细菌性腹膜炎等。支气管镜菌血症的发生率约为5%，其他感染并发症还有致命性肺炎、长期脓肿和败血症。2年内接受过消化内镜操作会增加人工关节感染的风险（OR=3,95%CI:1.1-7）。
硬式内镜之喉镜相关感染
1994年-2012年发表的喉镜污染风险研究中共纳入20项研究，其中3项报道残留血检出率达38%-50%；多项报道检出多种病原菌。令人担忧的是，对于如何简便有效地清洗消毒喉镜，目前的指南尚未达成共识。喉镜除了本身引起的一些相关感染外，它还可以引起继发感染。荷兰学者发现有些喉部操作与一过性菌血症和继发感染性心内膜炎(IE)有关。在该中心接受心脏瓣膜置换手术的患者均有“人工心脏瓣膜患者卡”，该卡列有建议预防IE的操作清单，其中包括接受喉部操作时，要常规预防感染性心内膜炎的发生。
为降低喉镜医院感染传播风险，2012年11月美国麻醉护士协会建议，若有条件应使用一次性喉镜。美国佛罗里达一家医院采用问卷调查的方式以及提供一次性喉镜片最好、最新实践文章的干预措施进行干预，结果一次性喉镜使用率显著提高。
硬式内镜之输尿管镜相关感染
2例肝硬化患者血、尿（结石近端）、结石均培养出白色念珠菌。诊断性URS相比于碎石术URS具有更高的感染发生率。
穿刺相关感染
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活检穿刺相关感染
一项研究对日本尿路感染研究小组中的46家医院，2011年1-12月接受经直肠和/或会阴前列腺活检的5895例患者UTI发生率进行了回顾性调查，发生率为0.76%。最常见病原菌为大肠埃希菌。值得注意的是，来自尿培养的9株，其中6株产ESBL、7株耐左氧氟沙星；来自血培养的6株，4株产ESBL、6株耐耐左氧氟沙星。
我国学者对1995.6-2012.12经会阴部前列腺穿刺活检的1568例患者进行调查，感染并发症的发生情况为：发生感染98例，感染率6.25%。感染并发症的发生与穿刺次数及穿刺针粗细有很大的关系。国内的感染率高于国外的感染率。
针对1992-2007年发表的有关欧洲和美国HBV暴发文献进行了一个系统评价。经静脉心内膜心肌活检导致的相关HBV感染暴发率为9.1%。
腰椎穿刺相关感染
有学者对印度2家转诊中心1982.1-2002.4收治的所有医源性脑膜炎（IM）患者进行研究。共有27例IM患者转诊前在2家转诊中心的周边医院进行过腰穿、腰椎穿刺后24h-21d出现脑膜炎症状。其中盆腔手术脊髓麻醉21例，腰椎手术2例、诊断性脊髓造影4例。6例（22%）脑脊液(CSF)培养阳性，5例尸检记录为侵袭性曲霉菌感染所致霉菌动脉瘤性蛛网膜下腔出血。
有学者收集了1998.1-2006.12突尼斯儿童医院医源性脑膜炎病例，发现3例腰椎穿刺后医源性脑膜炎，其中2例为疑有感染入院的新生儿，1例为高热痉挛探查入院的2个月婴儿。3例患者分离出的病原菌分别为肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和黏质沙雷氏菌，均产ESBL,均需要使用喹诺酮类药物。

一点思考

刘教授最后还分别介绍了介入相关感染、针灸相关感染及牙科操作相关感染等。让我们全面了解了操作相关感染，其涉及面之广，影响之大，让我们感控人为之震惊。 南丁格尔曾经说过：“最重要的，我们不能给患者带来伤害！”操作相关感染不仅给患者带来痛苦，造成不必要的经济负担，而且对医院和医生均产生一定的负面影响。我们重视和利用高端技术进行医院感染防控的同时，还要关注最基础的行之有效的预防措施。如腰椎穿刺等各种操作相关感染的预防措施——标准预防。我们是否真正熟悉标准预防的内涵了呢？还是简单复习一下吧。标准预防是针对医院所有患者和医务人员所采取的一组预防感染措施。包括手卫生、正确选用个人防护用品、呼吸卫生（咳嗽）礼仪、安全注射、患者安置、环境和仪器设备的清洁和消毒、织物清洁等。
总之，感染控制的基础是建立在一系列简单且行之有效的措施之上的，这些措施已被证明有效，并且得到了广泛认可。除了手术部位感染（SSI）,我们需要关注的还有很多很多，感染控制还有很长很长的路要走。路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。
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图文编辑：何磊
审稿：孙庆芬 赵静

狼头

继续加油！我们一直在期待你的好文章！

问闻

谢谢老师的分享。真的让我体会到了“好记性不如烂笔头”。另外请问老师们，怎么关注【官微已推送】，点哪里？