【转贴】重症患者的感染治疗：基于指南与共识的精准实践

肺克不克肺

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抛个砖，等讨论：
今年苏州年会的主题也是精准。精准这个词最近提的比较多，但是个人觉得真的很难。
自己觉得，要做到精准首先需要了解常规和惯例，而这个是基本功。
但是基本功练得好的并不多。这是一个限制。
第二，精准的策略需要多学科的协作努力，比如微生物，比如药学，没有病原学结果的感染性疾病怎么谈精准呢？
没有药学参数支持怎么知道给药剂量在不同的病理生理条件下是否充分？
尤其是像重症患者，很多病理生理条件和平常人有很大不同的情况。
“精准”这两个字说起来容易，做起来难。
管向东教授这样的大咖可以谈，但是对于很多医院的普通人来说也许修炼内功，融会贯通才是根本。
否则空中楼阁，落到实处难了。

                               
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本文转载自中华内科学杂志微信公众号

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzAxMjUyNzQzNA==&mid=2650331825&idx=2&sn=5534ff131dfc7951980ba891e3caa7a6&scene=1&srcid=0618Hb8QZbiByD3PGiA8NFW6

【专题笔谈】重症患者的感染治疗：基于指南与共识的精准实践
2016-06-17          陈敏英 管向东      中华内科杂志      
                                                           

一、指南与共识的制定与意义

众所周知，感染治疗离不开抗菌药物，但随着抗菌药物的使用增多，耐药性日益成为关注焦点。造成抗菌药物耐药的一个重要的原因即是不恰当的药物应用策略，而无论是剂量、疗程、致病菌覆盖范围，相关的指南已给出基于循证医学的恰当推荐。因此，来自大规模临床试验、反映感染治疗共性的结果汇聚成指南与专家共识，应作为临床的指导性纲领，每一位临床医生均要学习，作为选择治疗方案的基石。

2011年欧洲临床微生物与感染性疾病学会与欧洲医学真菌学联盟及欧洲呼吸学会制定"成人下呼吸道感染治疗指南"、2011年欧洲临床微生物与感染性疾病学会与欧洲医学真菌学联盟及欧洲呼吸学会制定"成人下呼吸道感染治疗指南"，这些专家共识总结了国内外的流行病学资料，同样为临床医生提供了一定的治疗方向。

但在临床实际工作中对指南的依从仍有待加强。Rossio等对不同类型的肺炎治疗方案进行分析显示，317例患者能按照IDSA/ATS指南制定起始抗感染治疗方案的仅为123例(38.8%)；依从指南治疗者病死率降低，尤其是晚发性医院获得性肺炎(HAP)，仅有25.3%按照指南推荐覆盖了多重耐药菌(MDR)，因此HAP的病死率较CAP高。

推荐，经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗生素。但Huang等推荐，经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗生素。但Huang等<sup]为何指南或共识得不到有效执行，原因可能有以下几方面：临床医生质疑指南对患者的个体适用性，医生对指南的认知水平低及存在争议，医院及科室未形成明确的流程均是导致指南依从性及执行力降低的主要因素。因此有必要制定相应的制度及培训体系，提高指南的执行力。

三、依据指南与共识制定个性化治疗方案

(一)掌握指南精髓，制定基础治疗方案

指南与共识均对感染诊疗制定了严格的规范和流程，重症感染早期必须进行规范的细菌培养及药敏试验，及时进行经验性治疗，在获取致病菌信息后及时转化为目标性治疗。

IDSA/ATS指南在经验性药物选择上特别强调3个因素：住院时间、病情严重程度、多重耐药风险。对存在MDR菌感染风险的HAP/呼吸机相关性肺炎(VAP)，早期覆盖MDR病原菌。Becher等对创伤ICU患者的回顾性研究显示，对晚发性HAP/VAP，指南给出的治疗方案(万古霉素＋环丙沙星/头孢吡肟/哌拉西林–他唑巴坦)对病原菌的有效覆盖率达到93%～95%。

对产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的肠杆菌科感染，按照"中国产超广谱β–内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识"推荐，重症感染如产ESBLs细菌所致血流感染或腹腔、泌尿道等感染继发重症脓毒症或脓毒性休克的患者选用碳青霉烯类抗生素；对于泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)的治疗，"中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识"推荐采用两药/三药联合方案。治疗方案中基础药物为舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂、多黏菌素E、替加环素，联合药物有米诺环素(或多西环素)、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素、喹诺酮类抗菌药物。为临床医生在第一时间选择治疗药物提供强有力的支持与方向，避免经验性选择造成的过度或不足的现象。

(二)结合流行病学及患者个体特征，精细化调整治疗方案

由于临床实践中存在各种变异，要求临床医生不能完全拘泥于指南所给出的方案，指南与共识实际应用到临床工作中时，还需结合患者病情严重程度、基础疾病、器官功能状态，拟定个体化治疗方案，才能完整地将共性与个性结合，体现出精准治疗。

刘又宁教授指出，指南与共识本身具有局限性，感染性疾病在不同国家、地区存在致病原分布与耐药性的差别；国外指南提出的某些新概念未必适合中国国情，因此临床实践必须注意这些差距。

1．流行病学因素影响：

不同地区细菌流行病学存在差异，临床医生应根据本地区、所在医院，尤其是所在科室的流行病学资料做出相应的调整，有效准确地评估病原学。

IDSA/ATS指南对存在MDR感染风险的HAP/VAP，推荐早期覆盖MDR病原菌。Becher等总结了创伤ICU的回顾性研究发现，该创伤ICU有其特殊的流行病学特性：多为年轻患者，既往身体状况良好，较少基础疾病，MDR风险低，革兰阳性菌感染率高而革兰阴性菌发病率低，早期感染的病原菌中51%是革兰阳性球菌，仅24%致病菌为MDR，以流行病学资料为导向的治疗方案在IDSA/ATS指南基础上加用万古霉素，对致病菌覆盖有效率达79%～100%。但若仅以IDSA/ATS指南为导向的治疗方案，单药治疗对致病菌覆盖有效率为49%～83%，治疗失败率为62%。

再来看看腹腔感染中常见的肠杆菌科感染的情况。"中国产超广谱β–内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识"指出，腹腔感染继发重症脓毒血症或脓毒性休克的患者选用碳青霉烯类抗生素。2012—2014年中国CHINET监测结果，大肠埃希菌对碳青霉烯类药物的敏感性均达96%以上，肺炎克雷伯菌的敏感性为84%以上。但中山大学附属第一医院外科ICU分析54例使用替加环素抗感染治疗的复杂腹腔感染患者的资料发现，碳青霉烯类药物敏感率呈下降趋势，原因在于这些均是复杂腹腔感染，前期已使用过多种抗菌药，治疗时间长，最终转入外科ICU时已筛选出泛耐药菌株，与CHINET的结果稍有差异，因此依据区域的流行病学结果选择替加环素联合头孢哌酮–舒巴坦治疗，达到较好的疗效。

参考当地流行病学的抗感染治疗方案较仅依据指南的方案对病原菌的覆盖更为准确，但要注意的是，这种改变是在指南的基础上做出的，并未改变指南的基本原则，关键是否能准确评估细菌耐药的情况。

2．重视MDR的高危因素：

ICU患者是MDR致病菌感染高危人群，对疑为MDR的铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌及不动菌属，初始的经验治疗推荐联合用药。铜绿假单胞菌下呼吸道感染患者的危险因素包括：皮肤黏膜屏障发生破坏；免疫功能低下；慢性结构性肺病；长期住院，尤其是长期住ICU；曾经长期使用第三代头孢菌素、碳青霉烯类或含酶抑制剂青霉素等抗菌药物，致使菌群失调。针对MDR铜绿假单胞菌应采用具有抗假单胞菌的头孢菌素、碳青酶烯类药物或哌拉西林–他唑巴坦联用抗假单胞的氟喹诺酮或氨基糖苷类药物。

产ESBLs细菌感染的主要危险因素包括反复使用抗菌药物、留置导管(包括中心静脉或动脉置管、经皮胃或空肠造瘘管、导尿管等)、存在结石或梗阻(如胆道、泌尿道)、既往曾有产ESBLs细菌感染、反复住院(包括护理中心)、曾入住ICU、老年人、基础疾病(糖尿病、免疫功能低下等)、呼吸机辅助通气等。

正确认识高危因素，选择治疗方案时及时准确使用针对MDR的抗菌药物，方能体现治疗的优势。

3．评估患者病情严重程度：

感染患者的病情严重程度是选用抗菌药物的重要参考依据之一，在决定抗菌治疗方案时，在评估病原体和耐药性的同时，需评估疾病的严重程度。并发感染性休克、器官功能损伤时，往往要求尽可能覆盖可能产生其他耐药机制的革兰阴性菌、革兰阳性球菌及厌氧菌和真菌等。

对产ESBLs肠杆菌科细菌所致的感染，继发脓毒性休克重症感染患者宜选用碳青霉烯类抗生素；但轻中度感染(包括尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、HAP等局部感染)可结合药敏结果选用头孢哌酮–舒巴坦、哌拉西林–他唑巴坦、头霉素类等。

总之，指南与专家共识从宏观上为临床医生制定诊疗思路，是制定治疗策略的基础；临床实践中必须结合流行病学资料、耐药菌感染的高危因素及病情严重程度，制定出更为准确的治疗方案，才能实现重症感染的精准治疗。

参考文献（略）

jcyyhlb

谢谢老师的资料分享，学习了。

gfm4615

下载学习，谢谢老师分享。