手术室环境卫生学监测及有关的清洁、消毒与灭菌效果监测

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手术室是医院感染预防与控制的重点部门，根据卫生部颁布的《医院感染管理办法》和省卫生厅《医院感染管理实施办法》的规定和要求，对手术室要进行卫生学监测；监测方法执行最新的《医院消毒技术规范（2012年版）》、《医院空气净化管理规范（2012年版）》和相关技术规范；执行标准按《医院消毒卫生标准（2012年版）》和相关技术规范要求执行。
一.手术室环境卫生学监测
手术室环境卫生学监测包括对空气、物体表面的监测。监测频率一般是每季度一次。具体监测方法及卫生要求：
（一）空气净化（消毒）效果的监测：
1.非洁净手术部的空气净化（消毒）效果的监测
1.1. 监测频率：每季度一次
1.2采样方法：
⑴ 采样时间：在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样；或怀疑医院感染暴发有关时采样。
⑵ 沉降法（平板暴露法）：暴露前先检查平皿是否污染，是否有气泡及霉点。将普通营养琼脂平皿（直径为 9cm）放在室内各采样点处，采样高度为距地面 0.8-1.5m，采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露时间15min后盖上平皿盖及时送检。
⑶布点方法：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线上的三点，内、外点应距墙1m处；室内面积＞30m2，设四角及中央五点，四角的布点位置距墙壁 1m 处。

图1   室内面积≤30m2布点图                         图2   室内面积＞30m2的布点图
1.3.培养和检测
将送检平皿置36±1℃恒温箱培养48h，计数菌落数。若怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物的检测。
1.4.结果报告及结果判定：
结果报告：沉降法按平均每皿的菌落数报告：CFU/（暴露时间.直径9cm平皿）
结果判定：.非洁净手术室空气中的细菌菌落总数≤4 CFU/（15min•直径9cm平皿）
1.5.注意事项
⑴ 采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10min 进行采样。
⑵ 平板摆放如取一条对角线，避免离门近的一条对角线。
⑶检测结果为“0” 或细菌菌落总数不足“1”时，按照要求报告。
2.洁净手术部的空气净化（消毒）效果的监测
2.1  监测频率：
（1）一般每季度进行一次监测；
（2）洁净手术部(室)，新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；（3）遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。
（4）根据洁净房间总数，合理安排每次监测的房间数量，保证每个洁净房间能每年至少监测一次.
（5）洁净级别相同的房间，每次每个洁净级别至少监测一间房间每季度一次
2.2 采样方法(沉降法)：
（1） 采样时间及采样前的准备：在洁净系统自净后与从事医疗活动前采样；
(2)采样平皿量的准备：平皿量根据手术室的面积与级别而定 ；每区再加一个平皿做对照实验。
(3)布点高度和暴露时间：采样点可布置在地面上或不高于地面0.8米的任意高度上。采样时间为30分钟。
（4）采样过程中的控制：采样应在手术室处于清洁、静止、密闭的状态下进行；平皿放置妥当后人员迅速离开；采样过程中禁止人员进入 , 手术室门保持关闭状态；
（5）采样点的布置和次序：送风口集中布置的手术间，应对手术区和周边区分别检测；当送风口分散布置时(如辅助用房)，全室统一检测，但不应布置在送风口正下方。放置平皿从总平面中最靠里的房间开始布置，依次向外布，最后人员撤出。每间房间也是从房间最靠里的房间开始布置，最后布置门附近的点，然后人员撤出。收取培养皿时顺序相反，从最外边的房间开始收，每间房间从最靠门的培养皿开始收，最先布置的皿最后收。用ф90mm培养皿，在洁净房间内均匀点测试，另外再布置1点作为对照皿。布点方法见表。

表   沉降菌采样布点方法(空态或静态)
等级        空气洁净
程度等级        布点方法        最少点数        正常值：
个/30min•φ90皿
Ⅰ        手术区        100级        双对角线布点        5        0.2
        周边区        1000级        每边内两点        8        0.4
Ⅱ        手术区        1000级        单对角线        3        0.75
        周边区        10000级        长边内2点短边内1点        6        1.5
Ⅲ        手术区        10000级        单对角线        3        2
        周边区        100000        每边内1点        4        4
Ⅳ        300000级        面积＞30m2        避开送风口正下方        4        5
                面积≤30 m2                2       


2.3.培养方法：平皿应立即置于37℃培养条件下培养48h,计数菌落数。菌落数的平均值四舍五入进位到小数点后1位。
2.3. 结果计算：
                                   手术区菌落总数
  手术区平均细菌数（个/皿）=        放置平皿数

                                 
周边区菌落总数
周边区平均细菌数（个/皿）=
                                     放置平皿数

2.4. 结果判定：细菌最大平均浓度不超过各洁净度等级的正常值（见表）
2.5.注意事项
⑴做细菌浓度检测时，必须有2次空白对照。第1次对用于检测的培养皿或培养基条做对比试验，每批一个对照皿（一般情况下实验室完成）。第2次是在检测时，每室或每区1个对照皿，对操作过程做对照试验：模拟操作过程，但培养皿打开后应又立即封盖。两次对照结果都必须为阴性。整个操作应符合无菌操作的要求。
⑵菌落数的平均值均四舍五入进位到小数点后1位。
⑶静态采样可放置在固定设备如手术床上。
（二）、物体表面的消毒效果的监测
1，监测频率：
（1）一般每季度进行一次监测
（2）怀疑与医院感染暴发有关时随时进行采样。
2．采样方法
（1）采样时间: 在消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样
（2）用5cmx5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液（PBS）或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2取100cm2。剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。
3 检测方法
充分震荡采样管后，取不同稀释数倍的洗脱液1.0ml接种平皿， 36℃±1℃恒温箱培养48h,计数菌落数，怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物的检测。
.4 结果计算
（1） 规则物体表面
物体表面菌落总数（cfu/ cm2）=平均每皿菌落数X洗脱液稀释倍数                采样面积（cm2)    ……

（2） 小型物体表面的结果计算，用cfu/件表示。
5 结果判定
洁净手术部（室）、其他洁净场所（辅助用房）及非洁净手术部（室）物体表面细菌菌落总数≤5cfu/ cm2。
6.注意事项
⑴门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样，尽量准确估算实际面积。
⑵若消毒因子为化学消毒剂，采样液中应加入相应中和剂。
⑶检测结果为“0”或细菌菌落总数不足“1”时，应按照要求报告；
⑷当怀疑医院感染暴发与物体表面有关时，要进行细菌鉴定。   

二、手的消毒效果监测
1，监测频率：
（1）一般每季度进行一次监测
（2）当怀疑医院感染暴发与手卫生有关时及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测
2.采样方法：
（1）采样时间：采取手卫生后包括外科手消毒后，在接触病人或从事医疗活动前采样。
（2）被检者5指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，1只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。
3.检测方法：（略）
4．细菌菌落总数计算方法
     
5：手卫生合格的判断标准
卫生手消毒：监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2；
外科手消毒：监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2 。
7．注意事项
⑴若消毒因子为化学消毒剂，采样液中应加入相应中和剂。
⑵采样对象为双手，否者应说明。
⑶检测结果为“0” 或细菌菌落总数不足“1”时，应按照要求报告。
⑷当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，要进行相应致病性微生物的检测
   
三、消毒液的监测
（一） 常用消毒液有效成分含量测定
1. 库存消毒剂：库存消毒剂的有效成分含量依照产品企业标准进行检测；
2.使用中消毒液：使用中消毒液的有效浓度测定可用上述方法，也可使用经国家卫生行政部门批准的消毒剂浓度纸（卡）进行监测，监测频率应根据消毒剂的性能定监测时间，如含氯消毒剂等应每日监测；使用中的戊二醛、邻苯二甲醛应加强监测，常规监测每周不少于一次。用于内镜消毒的戊二醛、邻苯二甲醛必须每日或（或每次）使用前进行有效浓度测定。
（二）  使用中消毒液染菌量测定
1，监测频率：
（1）一般每季度进行一次监测
（2）当怀疑医院感染暴发与其有关时及时进行监测，并进行目标微生物的检测。
2.采样方法：用无菌吸管（注射器）按无菌操作方法吸取1.0mL被检消毒液，加入9mL中和剂中混匀。醇类与酚类消毒剂用普通营养肉汤中和，含氯消毒剂、含碘消毒剂和过氧化物消毒剂用含0.1%硫代硫酸钠中和剂，洗必泰、季铵盐类消毒剂用含0.3%吐温80和0.3%卵磷脂中和剂，醛类消毒剂用含0.3%甘氨酸中和剂，含有表面活性剂的各种复方消毒剂可在中和剂中加入吐温80至3%；也可使用该消毒剂消毒效果检测的中和剂鉴定试验确定的中和剂。
3  检测方法：（略）
4. 消毒液染菌量计算：
  消毒液染菌量（CFU/mL）=平均每皿菌落数×10×稀释倍数………
5  结果判断
（1）使用中灭菌用消毒液；无菌生长；
（2）使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：≤10CFU/mL，
（3）其他使用中消毒液染菌量≤100CFU/mL。
6   注意事项
（1）采样后4h内检测。
（2）怀疑与医院感染爆发有关时，进行目标微生物的检测
（3）检测结果为“0”时，细菌菌落总数应按照要求报告。
（4）正确选择试剂纸条监测浓度。
四 紫外线消毒的效果监测
（一） 紫外线灯辐照度值的测定
.1，监测频率： 一般每半年进行一次监测
2.监测方法：
（1）紫外线灯辐照计测定法
开启紫外线灯5min后，将测定波长为253.7nm的紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央处，特殊紫外线灯在推荐使用的距离下测定，待仪表稳定后，所示数值即为该紫外线灯的幅照度值。
（2）紫外线强度照射指示卡监测法
开启紫外线灯5min后，蒋指示卡置于紫外线灯下垂直距离1m处，有图案一面朝上，照射1min，紫外线照射后，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。
3 结果判定：普通30w直管型紫外线灯，新灯管的辐照强度应符合GB19258要求；使用中紫外线灯照射强度≥70μW/cm2为合格；30W高强度紫外线灯的辐射强度≥180μW/cm2为合格。
3 注意事项
测定时电压220V±5V，温度20℃~25℃，相对湿度＜60%，紫外线辐照计应在计量部门检定的有效期内使用；指示卡应在获得卫生部消毒产品卫生许可批件，并在有效期内使用。
（二）生物监测法（紫外线的空气消毒效果的监测）
.1监测方法：空气消毒的有效监测按空气消毒效果的监测方法进行监测。
2．注意事项
（1）紫外线灯在投放市场之前应按照卫生部有关规定进行产品卫生安全评价。
（2） 紫外线消毒效果监测时，采样平板中不加中和剂。
五 皮肤的消毒效果监测
1 监测频率：无特殊要求，当怀疑医院感染暴发与其有关时及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测，或评价某消毒液消毒效果时进行监测。
2 采样方法
（1）采样时间：按照消毒剂的产品使用说明规定的作用时间，达到消毒效果后及时采样用
（2）方法：5cmx5cm的灭菌规格板，放在被检皮肤处，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ML含相应中和剂的无菌洗脱液的试管内，及时送检，不规则的皮肤可用棉拭子直接涂擦采样。
3 检测方法（略）
4．细菌菌落数计算方法：
细菌菌落总数（cfu/cm2）= 平板上菌落数X稀释倍数        采样面积（cm2)  
5 结果判定
皮肤消毒效果的判定标准遵循WS/T313中外科手消毒卫生标准。监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2
6注意事项
采样皮肤表面不足5cmx5cm，可用相应面积的规格板采样
六、清洁用品的消毒效果监测
1 监测频率：无特殊要求，或评价某清洁用品的消毒效果时进行监测。
2.采样方法
（1）采样时间：消毒后、使用前进行采样
（2）采样布巾、地布等物品时可用无菌的方法剪取1cm×3cm直接投入5ml含相应中和剂的无菌生理盐水中，及时送检。
3.检测方法（略）
4 结果判定
未检出致病菌为消毒合格。

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