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本帖最后由 听.讲 于 2016-4-21 20:26 编辑
编者按： 手术部位感染（Surgical site infection，SSI）是常见的医院感染，造成大量的医疗资源的浪费。2011年我国卫计委发布了《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》，提出了一系列的预防手术部位感染的措施；国内外的文献、指南也提出了各种各样的预防手术部位感染的措施，那么这些方法是否有效？让我们来看看来自Curr Opin Infect Dis的这篇综述怎么说。 预防手术部位感染（SSI）的最新证据 译者：闫小娟、覃婷、王珏、陈文才、宫小慧、戴薇郦、刘欢、唐雨萌、潘磊 校稿：徐子琴、覃婷 编写/审核：覃婷、傅建国、王珏 要点： 1.SSI是常见的医院感染，需要消耗大量的医疗资源。 2.遵守指南（包括适当去除毛发、合理预防性使用抗生素、围术期维持正常体温及血糖）能够降低这类潜在可预防医院感染的发生率。 3.综合干预措施依从性差可能导致SSI感染率控制效果不佳，因此我们需要对其进一步研究以及突出其重要性。 4.最近的系统评价和meta分析显示，术后使用抗菌手术缝线进行伤口缝合能够降低大部分类别手术SSIs发病率，可考虑纳入综合干预措施。 5.使用2%醇基洗必泰进行皮肤消毒准备、术后切口负压治疗以及使用抗菌伤口敷料均有可能降低SSI发病率，但仍然需要更多的研究来证实其价值从而决定是否纳入综合干预措施。 6.术前沐浴/淋浴，清洁非修复手术预防性使用抗生素以及围术期给氧的作用还不确定，但切口保护设施或使用电刀切口不能减少SSI感染率。 前言： 流行病学资料显示，英国医院感染率为6.4%[可信区间（CI）4.7-8.7%]，SSI在所有医院感染类型中排第三位（15.7%）。由于可以对许多相关危险因素进行目标性干预，因此SSI被认为是最可能被预防的医院感染，尤其在实施组合干预措施时。在国家健康与临床优化研究所（National Institute for Heath and Clinical Excellence，NICE）发表的SSI预防与控制指南的基础上，英国卫生部门推出了高干预性医疗行为（high impact intervention，HII）组合干预措施措施。NICE的该指南是结合系统回顾、其他出版的指南和专家意见的产物。HII组合干预措施措施包含核心干预措施如合理的抗生素预防、术前适当去除毛发、围术期避免低体温和糖尿病患者围术期血糖控制，也包含其他不是IA类证据水平的推荐建议。至今NICE证据更新对先前发布的指南而言没有实质性的改变。自从NICE指南建议发布以来，已经发表了更为深入的研究：一些研究呈现新的数据或提出可被认为是指南和手术部位感染的高影响力的干预的新技术；一些研究已证实在SSI的预防显然是无效的，其余的证据不到位。许多被反映在NICE证据更新中。本文的主要目的是综述这方面的新信息最相关方面。 术前淋浴及皮肤准备 保证手术团队及手术患者在手术当天的个人卫生是毫无争议的，但术前淋浴及使用抗菌剂进行皮肤准备在预防SSI方面所起的作用尚未经证实。Cochrane一篇七个随机对照试验的综述（n=10157）发现术前淋浴或用洗必泰沐浴并不比安慰剂（肥皂洗澡或不洗）更有效。大部分研究对象均为20岁以上。一项更为深入的10个研究的系统综述（N=7351）调查了抗菌剂淋浴数量及类型的影响。关于术前淋浴的最佳数量没有明确的结论，但在其中的八个的研究中，洗必泰可减少皮肤表面微生物。这些研究在试验方法上有许多缺陷，多数检验效能低。此外，皮肤细菌可能并不一定与SSI的风险相关。另一个20个随机和非随机研究的系统综述（n=9520）对胸廓、心脏、整形、骨科、神经、腹部或盆腔手术之前，使用三种皮肤消毒剂（碘伏，酒精或洗必泰）进行患者皮肤消毒准备、手术团队手消毒、术前淋浴或使用含抗菌剂切口保护膜对于预防SSI的效果进行了评估。差异显著不能进行meta分析，但术前淋浴似乎可减少皮肤表面细菌污染；然而，对于预防SSIS效果尚不确定。这些研究有诸多缺陷，其中包括，对于不同性质随机选择的各科手术，使用抗菌剂的配方、强度以及方式也各不相同。 术前使用抗菌剂沐浴或淋浴预防SSI的效果尚不确切，只有进行更深层次的大型试验才能提供相关理论依据。 患者皮肤消毒准备 术前我们都会常规使用消毒剂（如碘伏或者洗必泰；水基或醇基）对手术部位皮肤进行消毒处理。 Cochrane对预防剖宫产术后手术部位感染不同术前皮肤准备方式的五项随机、半随机及群组随机抽样试验结果（n=1462）进行综述比较，得出结论为术前使用切口保护膜的女性患者SSI发生率无显著差异[相对风险（RR）=1.29，95%CI 0.97-1.71，P=0.084]。其中一个试验（n=79）对酒精擦拭后再使用含碘切口保护膜和仅使用碘伏擦拭而不使用切口保护膜两组方式进行对比，均未发生感染。由于调查的患者个体差异大且总体数量少，因此无法得到一个肯定的结果，这也体现了前文中提到的系统综述的结论。后面的综述里包含了一个随机对照试验(n=849)，对酒精＋2%洗必泰与传统水溶性碘伏两种皮肤消毒准备的效果进行了对比，洗必泰组手术部位感染的发生率明显降低，但其设计存在缺陷。其中洗必泰由一个一次性装置提供，并在外科手术中已经广泛应用。虽然目前尚且不能确定术前皮肤消毒准备最有效的方式，但是与水溶剂消毒剂相比，醇基消毒剂可能更加有效。 乳腺及疝气手术预防性使用抗菌药物 乳腺外科手术和疝气手术是否预防性应用抗菌药物仍存在争议。Cochrane的一篇综述评估了17项临床随机实验（n=7843），研究成人择期开放性腹股沟疝或股疝修补术应用抗菌药物预防SSI的疗效。预防性应用抗生素组切口感染发生率明显低于对照组。（3.1% vs 4.5%，OR=0.64，95%CI0.5-0.82，P=0.00042)，而疝修补术（非补片）术后感染无明显区别。两项研究评估了乳腺癌术后应用抗菌药物预防切口感染的效果。一项Cochrane综述评估了7个临床随机实验（n=1945），实验组进行术前或围术期预防性应用抗菌药物，对照组未用抗菌药物或采用安慰剂，结果发现预防性应用抗生素组感染发生率明显低于对照组（RR=0.72，95%CI0.53-0.97，P=0.031)。但是一项双盲RCT研究 (n=254)发现安慰剂组和抗菌药物组感染率无差别 (17/127； 13.4%； P=0.719)。这些研究也存在缺陷，一些研究较早而且抗菌药物品种不一，同时还需要考虑产生耐药风险及其花费，因此清洁手术预防性应用抗生素仍不明确。 负压创面治疗 负压创面治疗被广泛应用于慢性创面的治疗，以促进伤口清创、愈合，减轻渗出液和气味，提高生活质量。这种疗法给创面提供间歇性或持续性的负压（从＜50mmHg至＞125mmHg），创面被泡沫或者纱布敷料所覆盖，并用密闭的贴膜密封。对复杂创面的治疗也有成功的报道，新出现的证据显示，将其应用于高风险的术后切口可以预防手术部位感染。其原理可能是维持伤口边沿连续性（进而减少手术裂开的可能性），灌注刺激，减少横向张拉、血肿和水肿，保护手术部位以防外来的微生物源。一项关于结肠直肠、胰腺和腹膜表面恶性肿瘤手术的回顾性分析发现，与接受标准治疗的患者相比，接受手术后负压创面的患者较少发生表浅伤口手术部位感染(6.7 vs. 19.5%， P<0.015)。 对于清洁污染手术，负压创面治疗术后浅表手术部位感染（6.0 vs. 27.4%， P<0 0.001）和总手术部位感染(16.0 vs. 5.5%， P<0.011)感染率较低，且较少的术后伤口干预需求（16.0 vs. 35.5%， P<0.011）。该作者认为这是个优势，但是需要前瞻性随机化研究来证实。一项关于接受正中胸骨切开心脏手术的肥胖患者（BMI ≥30）的前瞻性研究显示，与标准伤口治疗相比，负压创面治疗减少了4%手术部位感染的发生率(16%； P=0.027； OR=4.57； 95% CI1.23–16.94)。接受负压创面治疗的患者发生了1例由革兰氏阳性皮肤菌群引起的手术部位感染，而标准组发生了10例 (P=0.009； OR=11.39； 95% CI 1.42–91.36)。便携式负压创面治疗设备已被成功用于减少血管外科手术患者的腹股沟伤口感染。按照惯例治疗，有皮肤粘合或吸收敷料的患者，19/63 (30%)的腹股沟切口发生了手术部位感染；而负压创面治疗只有3/52 (6%) (P=0.0011)。一项关于经历结肠切除术患者的后期回顾性研究发现，69/254 (27.2%)的患者发生了手术部位感染；接受负压创面治疗的患者中发生了4 (12.5%)例，而接受常规伤口护理的患者发生了65 (29.3%)例。 在一项整形外科的研究中，下肢发生了钝性高能骨折的患者被随机分配于一项多中心随机对照试验(n=249)，接受标准敷料或负压创面治疗。标准敷料组明显比负压创面治疗组发生了更多的感染(23/122； 19%)。然而，一项腹疝修补术的研究发现，负压创面治疗并没有给修补了潜在污染和感染疝气的患者发生手术部位感染产生作用(标准切口伤口护理感染率为25.8%，负压创面治疗为20.4%，P=0.50)。鉴于这些早期的研究样本量相对较小，并且结果有争议，在负压创面治疗能够常规地用来减少手术部位感染风险之前，需要进一步的效度好的随机对照试验和系统综述。 术中给氧 术中积极给氧以确保血氧饱和度95％以上是最佳防控实践之一。一项7个随机对照试验（N=2728）的系统综述和meta分析调查了术中给氧及术后两小时恢复期给氧（吸入氧浓度，FiO2=0.8）对SSI的影响，给氧组和对照组的SSI率没有明显差异(15.5 VS 17.5%；OR=0.85，95%CI0.52 - 1.38，P=0.51)。然而在亚组分析中，排除椎管内麻醉及结直肠手术，两组分析表明有明显的效果，这需要进一步的研究来判断。这些试验的缺陷包括抗生素使用的异质性、外科切口感染的定义、围手术期氧气补充的患者人群和持续时间。 抗菌外科敷料 手术快要结束时通常都会用敷料覆盖切口。是否有必要使用敷料，或者敷料是否应该是透明聚氨酯或可吸收性，目前尚不清楚。Cochrane 的一个16篇随机对照试验（n=2578）的综述调查伤口敷料在预防SSI方面所起的作用，发现没有证据表明覆盖伤口可以减少SSI发生率。在这些试验中，有许多方法学上的缺陷，包括异质性、小样本和科学质量差；很多试验是老的研究。有很多抗菌敷料用于慢性伤口管理方面的研究，尽管许多研究质量较差，但是很少被用来预防SSI。然而，在一个小型的随机对照试验(n=110)中曾经调查关于结直肠手术患者使用镀银尼龙敷料预防SSI，使用镀银尼龙敷料感染低于使用纱布敷料（18/54； 33%； P=0.011），但仍有许多缺陷，我们需要进一步的证据去提倡使用抗菌敷料。 切口保护设施 在手术期间使用伤口保护套，保护伤口边缘不受污染，这个观念很吸引人，但切口保护设施，一种基于半软的塑料圆形装置插入到周围附着贴膜的切口处，在临床没有得到常规应用。一项系统综述和meta-分析包括了10个随机对照研究和两个对照实验(n=1933)研究了在开腹手术时主要是结直肠手术中使用切口保护设施来预防SSI。大多数研究过时、质量差，且具有不同的定义，还有偏倚的风险，一项应用随机效应模型的探索性meta分析提示有潜在的显著获益(RR=0.60，95% CI 0.41 - -0.86，P=0.005)。同一小组随后发布了一项合理的随机对照研究，ROSSINI试验，这项实验显示切口保护设施在预防SSI发生上是无用的。 电刀的使用 术中使用高频电刀与手术刀相比有切割速度快、出血少等优点。一项包含了9项随机对照试验(n=1901)的Cochrane综述中调查了使用这两种刀对伤口并发症和SSIs方面的影响，认为在进行腹部手术时使用手术刀或高频电刀是没有差异的 (RR=0.90，95% CI 0.68-1.18，P=0.44；7个RCT研究，n=1559)。但这些研究存在缺陷的，包括检验效能不足，研究不同质，其中有些定义也不一致。使用高频电刀在降低SSI的风险方面需要高质量的研究进一步评估。 抗菌缝合线 有实验室证据表明抗菌缝合线(浸渍或涂布广谱抗菌剂三氯生)可以安全、有效地把抗菌剂递送至组织中。早期一些有缺陷和检验效能不足的研究显示了积极效果，但现在有三项独立1A级证据的系统综述和meta分析。第一项综述包括了17个随机对照试验(n=3720)，在固定效应模型中，抗菌缝合线的应用使SSI发生率显著降低了30%(RR=0.70，95%CI0.57-0.85，P<0.001)，亚分析提示，只在腹部手术后效果具有显著性，但乳房或心脏手术后无这种显著性差异，但其中一些研究是有缺陷的，检验效能也不足，对于SSI的定义也不同并使用非传统的对照组。第二项综述包括13个更高质量的随机对照试验(n=3568)以及一项结直肠手术试验，在固定效应模型中，使用抗菌素缝合线使SSIs发生率显著减少(RR=0.73，95%CI0.59-0.91，P=0.005)。第三项meta分析包括了15个随机对照试验(n=4800)，采用系统综述和meta分析优先报告项目（RISMA）指南，在固定效应模型中，使用抗菌素缝合线SSI发生率显著降低了33%(RR=0.67，95CI%0.53-0.84，P<0.0005)，没有证据表明存在发表偏倚，去除了3个实验后敏感度分析稳健，并且清洁、清洁-污染和污染的切口分组中效果都具有显著性。这个证据提供了一个强有力的理由，使用载入抗菌剂的缝合线可以减少SSIs。 结论： 由系统综述和meta分析得到的循证医学证据，为指南编写提供了强大的数据。那些有缺陷的知识建议无疑是基于操作者经验、患者偏好和来自较低说服力的队列和非对照研究的数据。然而，许多纳入meta分析的随机对照试验在科学质量上也并不完美，指南中应该体现这点。有意思的是，当前针对手术部位感染预防的很多方面的研究，回归到了之前发布的抗生素使用问题上，研究中适时考虑了全球关注的抗生素耐药增加和缺乏新抗生素。 组合干预措施采用了几个循证的干预措施，逻辑上很有吸引力，因为一起实施时可能会产生总和效果，从而把SSI的风险降到一个很低的水平。然而，除非几近完全依从的组合干预措施，否则耗费巨大资源影响引进改革来落实这些似乎没有任何的意义。 文献来源：David Leaper and Karen Ousey ， Evidence update on prevention of surgical site infection. Curr Opin Infect Dis 2015， 28:158–163
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发表于 2016-4-21 20:26
