饮水机相关的感染暴发, 你造吗？

纤手素琴

编者按

目前已经有一些医院为患者提供直饮水。是否对这些饮水机都进行了细菌监测？监测频率如何？这些饮水机提供的水样是否受到细菌的污染？铜绿假单胞菌作为一种医院常见的细菌，可以形成生物膜，从而在供水系统中存活很长时间。医院水管路系统经常检出铜绿假单胞菌，曾有医院水管路系统中铜绿假单胞菌检出率高达82%的报告。那么这样的情况下，是否会引发饮水机相关的铜绿假单胞菌医院感染暴发？请看来自J Hosp Infect的短篇报告。

饮水机相关的铜绿假单胞菌医院感染暴发

SIFIC循证

摘要

耳鼻喉病区连续4个月内有10例患者疑似发生了铜绿假单胞菌医院感染。通过对病房环境和临床分离株进行细菌培养和同源性分析，从一个饮水机中的水样本中检出铜绿假单胞菌。随机扩增多态性DNA结果显示，该饮用水样本分离的菌株与3例感染患者的临床分离株有同源性。感染患者均患有严重的肿瘤，通过经皮内镜胃造口术获取营养。该饮水机是其营养用水来源，也是这次医院感染暴发的源头。安装使用另一种类型的饮水机（终端安装有紫外线消毒装置）后，未发生新的与饮用水相关医院感染病例。

引言

铜绿假单胞菌是重要的医院病原菌，在潮湿的环境中更易生长繁殖。同时铜绿假单胞菌对很多使用广泛的抗生素固有耐药，多重耐药的铜绿假单胞菌也日益增多。该条件致病菌引起的感染以呼吸道感染最常见，假单胞菌肺炎相关的死亡率高达14%。铜绿假单胞菌可以形成生物膜，从而在供水系统中存活很长时间，这也可以解释为什么曾有医院水管路系统中铜绿假单胞菌检出率高达82%的报告。多重耐药铜绿假单胞菌感染暴发可能与医院废水系统被污染有关。已有饮用水系统引起铜绿假单胞菌感染暴发的报告。而据我们所知，本文首次报道了饮水机污染导致的铜绿假单胞菌医院感染暴发。

方法>>>>

调查方法

2013年1月至4月，聚集性病例的出现让我们怀疑我院耳鼻喉(ENT) 病区发生铜绿假单胞菌感染病例暴发。因此，对这段时间内临床分离出铜绿假单胞菌的患者进行了调查。我们评估了这些患者是否发生铜绿假单胞菌医院感染，以及这些感染之间是否有流行病学联系。本次医院感染的纳入标准为入住耳鼻喉病区时没有感染，而在住院期间发生了感染的患者。患者入院时未进行的主动监测被重新执行，包括手术部位感染监测。收集水样本以检查医院水管网络是否被细菌污染，并对病人接触的环境进行了采样，包括淋浴设备、病人房间的洗手池、治疗室的水槽和饮水机。通过细菌基因分型评估不同铜绿假单胞菌分离株的同源性。

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水样采集

耳鼻喉病区每新发现一例疑似感染病例均进行水样采集。采集样本后，无菌抽取1 L水样放入含有20mg硫代硫酸钠(Dutscher、Brumath、法国)的无菌瓶中。每个样本分别取100mL和250mL 2份，分别用0.45mm的醋酸纤维素膜(微孔,Molsheim,法国)进行无菌过滤。这些膜上的沉积物置于不含葡萄糖的琼脂计数平皿上((bioMe´rieux,Craponne, 法国)，有氧条件下36℃培养48 h。如果在琼脂上分离到铜绿假单胞菌，则进行继代培养以进行药敏试验和分子分型。

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分子分型

环境样本和临床样本分离的细菌如果抗菌谱相同，则使用3个引物（BK4, AP12H,和 VL1.）进行随机扩增多态性DNA(RAPD)分子分型。共检测了9个菌株(6个菌株来自病人样本,1个菌株来自饮水机样本，2个菌株为铜绿假单胞菌临床对照菌株)。实验使用了聚合酶链式反应混合试剂(Promega Charbonnieres,法国)，通过琼脂糖凝胶电泳观察DNA片段的迁移。

结果

共有10例患者发生了铜绿假单胞菌感染。其中6例患者住院期间发生手术部位感染，这些患者均患有头颈部癌。4例患者为再次入院时检出铜绿假单胞菌，检出部位分别为耳朵1例，胃肠道1例，人工耳蜗植入部位1例，角膜脓肿1例(眼科疾病在同一病区管理)。

医院水管系统所采集的水样中共有31个样本检出铜绿假单胞菌，仅有饮水机中的饮用水样本检出高浓度铜绿假单胞菌(> 100cfu/100mL)。该铜绿假单胞菌不是分离自饮水机桶壁拭子样本，而是饮用水样本，其与3例患者的临床分离株抗菌谱相同。RAPD分析表明这些分离株的基因图谱具有同源性(图1)。

这3例患者均患有头颈癌，McCabe指数1(5年存活期)，通过鼻胃管或经皮内镜胃造口术获取营养。该饮水机里面的饮用水通过患者留置的管子用于他们的营养和治疗。可以得出结论，这次耳鼻喉病区铜绿假单胞菌医院感染暴发事件中，该饮水机至少导致了3例患者感染，其中2例患者因其感染死亡。

暂停使用耳鼻喉病区的饮水机并进行了消毒，事实证明通过消毒无法消除该饮水机中的铜绿假单胞菌。在新的带有紫外线消毒终端的饮水机安装前，病人一直使用瓶装水。随后两年未发现新的铜绿假单胞菌感染病例，每季度饮水机监测结果均达标。

讨论

耳鼻喉病区的饮水机是通过一个管道伸入主机，主机里面有0.45mm的筒式碳过滤器和冷却系统。该设备参照其说明书使用，该病区根据操作手册进行清洁和日常维护(包括日常的表面消毒、避免水滞留、每六个月更换滤芯)。此外，每年由水管工人进行深层清洁，必要时会进行除锈和额外的消毒。

感染出现前6个月内饮水机内水样本的微生物质量控制均合格。出现感染病例后的采样结果显示，入口处水样本未检出铜绿假单胞菌，但出口处水样本检出高浓度铜绿假单胞菌。经过3次除垢和高水平消毒后，出口处水样本仍培养出大量铜绿假单胞菌。RAPD分型结果为饮水机与医院感染暴发间的关联提供了强有力的证据：至少3个临床感染病例与饮水机污染直接相关。在法国，保证水的质量是医疗机构的责任。饮水机内的水必须满足微生物监测标准，并适于饮用，而铜绿假单胞菌只作为水质量控制的附加指示菌。在此次医院感染暴发前，普瓦捷的医院常规每年进行饮用水检测，这高于法国卫生部的要求。法国卫生部建议根据病床数确定检测频率，而不是检测每一个饮水机，每100床位每年检测一台饮水机(即拥有1700个床位的医院每年检测17台饮水机)。

众所周知，医院水管路系统经常检出铜绿假单胞菌，其可能是医院感染暴发的源头，但是至今未见医院感染暴发与饮水机相关的报道。尽管饮水机入口处水样未检出铜绿假单胞菌，但是在出口处水样中多次检出铜绿假单胞菌，甚至消毒后仍能检出。饮水机里面细菌生物膜的存在可能是细菌的来源，而铜绿假单胞菌能形成生物膜。这次医院感染暴发的另一个关键因素是暴露病人的状况，所有院内感染铜绿假单胞菌的患者均为头颈部癌术后插管营养；免疫功能低下、解剖异常，这些可能是感染的相关因素。

总之,我们的报告表明暴露于被污染的饮用水可引起铜绿假单胞菌院内感染。这凸显了对饮用水出口处水样进行铜绿假单胞菌检测的重要性，至少对于医疗机构这是一个高危因素。我们现在每季度对耳鼻喉科和消化科进行饮用水的常规监测，或避免共用。我们认为法国政府推荐的监测频率(年度,甚至更少)是不够的。使用紫外线终端消毒的饮水机可以为水的质量提供更好保证，但仍应常规进行水样的微生物监测。

文献来源

D. Costa.et.al. Nosocomial outbreak of Pseudomonas aeruginosa associated with a drinking water fountain. J Hosp Infect 91 (2015) 271—274

检索：陈文森        

译者：刘玉岭（安徽省宿州市立医院）

校对/审核：覃婷 傅建国

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图文编辑：朱迪

审稿：高晓东  马嘉睿

                               
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纤手素琴

图1. 铜绿假单胞菌分离株的分子分型。

该菌株基因使用3个不同的引物（BK4,AP12H,和VL1）进行随机扩增多态性DNA(RAPD)分析，凝胶电泳分析扩增产物。为了便于阅读，这里只展示了9个RAPD样本中的6个。(1)饮水机中的样本;(3)耳鼻喉(ENT)病区患者样本1;(4)作为对照的患者样本1;(5)作为对照的患者样本2;(6)耳鼻喉(ENT)病区患者样本2;(7)耳鼻喉(ENT)病区患者样本3。

风吹麦浪-Jade

学习了，很好的资料！