作者：尹有宽 职位：复旦大学附属华山医院感染病科教授
病例 小张今年22岁，数年前检查出乙肝“大三阳”，乙肝病毒DNA达 8.69×10^8拷贝/毫升，肝功能正常，医生告知不必治疗。但小张的父母到处查找专门治疗乙肝“大三阳”的医院，并在一家省肝病治疗中心治疗。医生开了多种“转阴”药物，每周2次乙肝基因疗法，经近2个月治疗毫无疗效，却花了五六万元。后又找了一家医院，医生开了恩替卡韦和注射胸腺肽治疗，小张一家看了说明书，是抗病毒药，心里踏实了不少。经过9个月治疗，发现乙肝病毒DNA有下降，但3年下来，仍为乙肝“大三阳”，乙肝病毒DNA仍在10^4拷贝/毫升上下波动。
耗费大量精力和财力，为何毫无疗效
对于乙肝患者来说，了解抗病毒治疗才是治疗的关键。我国的《慢性乙型肝炎防治指南》规定抗病毒治疗的适应证为：乙肝病毒DNA阳性（即大三阳为乙肝病毒DNA大于等于10^5拷贝/毫升、小三阳为10^4拷贝/毫升），同时谷丙转氨酶达到或高于正常值上限2倍。 ①如有中度炎症或纤维化，以及40岁以上乙肝病毒DNA阳性者，谷丙转氨酶异常即可抗病毒治疗，但需要排除脂肪肝等原因引起的转氨酶升高。
②肝硬化者只要检查到乙肝病毒 DNA就可进行抗病毒治疗。
③当谷丙转氨酶正常时，人体清除乙肝病毒的免疫力较低，抗病毒治疗疗效极差甚至无效，此时不必治疗，尤其是年轻人，如B超没有大问题，不能贸然使用核苷（酸）类似物。
乙肝病毒是人体长期携带的病毒，难以清除，主要原因是乙肝病毒基因已经与患者肝细胞中的基因发生了整合，并有复制乙肝病毒的模板（称为cccDNA），该模板难以清除，所以乙肝病毒也难以清除。现有的各种抗病毒药物对这种整合型的乙肝病毒均无清除能力。
受利益的诱惑，一些不正规的医院会通过各种广告形式吸引乙肝、丙肝患者，使用没有科学依据的治疗方法或是过度治疗，不但让患者花费巨大，且毫无疗效。
已服抗病毒药物近一年， 治疗无效，需要停药吗
此种情况下有两个选择，一是继续使用恩替卡韦抗病毒治疗，不过今后疗效估计仍然不佳；另一种方法是停药观察，但有一定风险，即等到谷丙转氨酶上升到正常值上限2倍（最好3～5倍以上），再次重新抗病毒治疗。
停药后需要先在3～4周内检查定量乙肝两对半、乙肝病毒 DNA和肝功能1次，一般停药后乙肝病毒 DNA滴度越来越高，这是正常现象，不必害怕，但如发现谷丙转氨酶上升（少数患者不到一月后上升很高），则必须7～10天检查一次肝功能。如发现谷丙转氨酶已经接近正常值上限或稍高于正常值上限，可每周检查肝功能一次，以免时间太长，致使谷丙转氨酶上升太高或者出现黄疸。
再次抗病毒治疗开始后早期每2～4周检查一次肝功能，尽量不使用降酶药，可使用一些保肝药如易善复等，如上升明显，可使用保肝降酶药。但是一旦总胆红素上升，就必须使用退黄药。
小张听从了医生的分析，决定停药检查。停药两个月后，检查报告显示乙肝病毒 DNA为6.87×10^7拷贝/毫升，肝功能正常。医生告知暂不必用药，定期随访即可。又过了2周，检查肝功能仍然正常，但乙肝病毒DNA达到4.72×10^8拷贝/毫升，乙肝两对半定量检查示乙肝表面抗原为4.6万IU/毫升，乙型肝炎e抗原为1492.51 S/CO。停恩替卡韦半年后，检查乙肝病毒 DNA为3.51×10^8拷贝/毫升，肝功能正常。
乙肝表面抗原和乙型肝炎e抗原高， 对病情有影响吗
年轻患者的乙肝大三阳一般表面抗原和e抗原滴度都较高，尤其是免疫耐受期的患者，尤为明显，而他们大多肝功能正常，肝、脾B超没有问题，此时乙肝病毒 DNA复制滴度也很高，不能反映病情的轻重。如40岁以上患者的乙肝大三阳和e抗原滴度也是这么高，则将来容易发生肝硬化和肝癌，应每年数次定期检查。
停药半年没有发病，后面还要治疗吗
患者曾经有过一年抗病毒治疗，停药后没有发病，说明当时处于免疫耐受期，以后需要定期随访。为了抓住抗病毒治疗机会，最好结合以下建议进行检查：
1. 乙肝病毒 DNA 和转氨酶检查，是为了尽早抗病毒治 疗 ； 甲胎蛋白和肝、脾 B 超，可以观察有无肝硬化和肝癌。只有乙肝病毒 DNA 阳性，同时谷丙转氨酶上升达以上标准，才可以进行抗病毒治疗。
2. 在停药过程中，一旦发生病情变化，应及时缩短检查 时间。
病例发展 小张停药一年后，期间除为乙肝大三阳，乙肝病毒DNA高滴度外，肝功能一直正常。但一个月前小张参加聚会喝了很多酒，最近发现尿黄，两周后到医院检查乙肝病毒DNA为3.63×10^7拷贝/毫升，谷丙转氨酶178单位/升，谷草转氨酶152单位/升。
谷丙转氨酶升高， 乙肝病毒DNA滴度下降， 可以抗病毒治 疗吗
谷丙转氨酶不但反映了肝细胞损害的程度，更反映了人体清除乙肝病毒免疫能力的强弱，谷丙转氨酶值高，乙肝病毒DNA就可能有一定下降。患者谷丙转氨酶已经达到正常值上限3倍余，应该马上进行抗病毒药治疗，即使该值上升更高，只要肝脏储备功能较好，就不必害怕。
谷丙转氨酶值像太阳一样，有“日出”和“日落”，值为178属于“日出”，此时正是抗病毒治疗的好时机，应选择强效低耐药的抗病毒药物治疗，如恩替卡韦等。
小张接受了医生的建议使用恩替卡韦重新开始抗病毒治疗，经过治疗后谷丙转氨酶继续上升至326单位/升，乙肝病毒DNA和e抗原滴度下降明显，半年内转为乙肝“小三阳”。治疗至今已经3年，仍然维持乙肝“小三阳”的状态，达到满意的疗效。
资料来源；：选自搜狐健康网
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