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从飞行清单到医疗清单背后的故事
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从飞行清单到医疗清单背后的故事
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xucf730
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狗仔卡
发表于 2016-1-2 04:43
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从飞行清单到医疗清单背后的故事
2015-12-18 A- A+
轰炸机事故催生飞行清单
1935年10月30日,在俄亥俄州代顿的莱特机场举办一场非同寻常的比赛,美国陆军航空队(空军前身)组织了两大公司研制的下一代远程轰炸机进行比赛。赛前第一阶段评估中波音公司研制的299型轰炸机遥遥领先,几乎毫无悬念。可惜该轰炸机在众目睽睽下爬升近100米后就突然导向一侧,随即失速坠地,爆炸了。调查结果显示,该事故不是机械故障,而是人为失误,一个顶级的首席试飞员忘记了一项简单却很重要的操作,忘记了解锁升降舵和方向舵,这个失误致其殒命,也导致波音公司失去了一个大单,差点破产。波音公司的专家想到了一个非常巧妙的办法,那就是编制飞行员检查清单,清单的诞生使航空业发生了惊人的发展,虽然用清单开飞机会感觉对照使用手册把车开出车库,有些傻傻的感觉,但是就是这样一个清单确确实实的改变了航空业的安全。编制清单的时候,简明扼要,把起飞、巡航、着陆和滑行各阶段的重要步骤浓缩到一张索引卡片上,根据清单,飞行员很容易知道该干什么。这一看似愚蠢的清单投入使用后,299轰炸机无事故安全飞行行程达到了290万公里,美国最终订购了13000架该飞机,二战中该飞机取得了决定性的空中优势,对德国实施了毁灭性轰击。建筑领域工程施工日程安排表,也是清单,严格按照顺序完成清单所规定的动作,尤其是建造摩天大楼,更是需要严格的按照日程分层次按要求的开展。在过去的几十年,建筑领域最大的进展就是对进程的跟踪和沟通过程的不断完善。俄亥俄州州立大学的2003年的研究显示,美国每年发生严重的建筑事故只有20起,这意味着建筑业每年可避免的严重事故发生率不到0.002%,清单在这里面起到了非常重要的作用。
飞行员会面临紧急情况,反应时间对他们来说是一个巨大的挑战,飞行清单似乎能够帮助他们应对各种复杂的突发状况。波音飞机有一整套理念掌控着飞行员驾驶飞机的方法,同时波音公司还有人将波音的“飞行理念”转化为具体的实践,并通过研究数千起坠机事故及严重飞行事故,创造出了旨在防止人们犯错的科学。这个具体的实践就是飞行清单。正常清单共三页(启动发动机、飞机被推出前、开始滑行前等),其余是“非正常”清单。手册涉及的很多紧急情况飞行员可能一辈子也不会碰到,万一碰到就能够通过清单来化解危机。航空业也是一个非常特殊的行业,容不得有半点失误,稍有差池就会酿成灾难。航空业践行了几十年的清单是可以移植到医疗行业的。
让事故和教训转变为实用的清单
发生事故有时候是不可避免的,但是对于每一次事故都要进行调查,了解为什么会发生这起事故,找到事故的原因,通过复盘的方法,进行不断的推演和分析,得出更加完善的修订的清单来防止类似事故的再次发生。航空业善于总结自己的问题,将调查所得的信息转化为实用的操作步骤,不断的完善和测试清单,并用新的清单来指导未来工作。人们行为的改变往往需要很久。研究报告称,在美国,医生要花费17年时间才会在半数的治疗过程中采纳新的治疗技术,这也就是为什么每年有70万篇论文发表,但很多信息很难被运用与临床。这是因为这些新的知识还没有被系统的转化为简单、实用的操作方法。另外一方面,医疗机构也不断的发生不可避免的事故,我们很多时候也没有对事故进行分析研判和解读,没有在事故中总结经验教训,没有对事故进行复盘,制定清单或常规来规范诊疗行为,以避免再次发生类似的事故。
人们更愿意相信是工作的复杂导致了自己的错误,也能够承认自己的工作中会大意,会犯低级的错误,但是不相信可以浓缩到一张卡片上。在复杂环境下,人们要面临两大困难,一是在重压下,人们特别容易忽视一些单调的例行事项,二是人们会麻痹大意,故意跳过一些步骤。这些检查有时候会被认为是徒劳无益,或者很傻,这种做法也许一万或者10万的患者中会发现一次险情,或者说以前从来不会发生,直到发生严重的后果。比如手术部位的错误,切除了不该切除的正常组织或器官,拔除了不该拔除的正常牙齿。临床常用的三测单启示就是一个非常有价值的清单,能够提醒我们注意重要生命体征的变化。清单会提醒我们不要忘记一些必要的步骤,让操作者明白正确的程序,这不仅仅是一种检查方法,更是一种保持高水平绩效的纪律。
如何编制清单
清单有好坏之分,坏的清单模糊不清、不精确、而且冗长、不便使用。优秀的清单往往切中要害,精确高效,即使在最危机的情况下也便于使用。清单可以提醒人们那些最关键的步骤,是人决定了关键时刻该干什么,那些专家也会遗忘的步骤,帮助人们搞清楚那些事情是重要的,促使人们团队合作,但其力量毕竟是有限的。清单的力量是有限的,在最危及的情况下,解决问题的主角是人而不是清单,是人的主观能动性在建立防范错误的科学。清单不是无所不包的的操作手册,而是帮助使用者发挥专业技能的有效工具,要做到简介、快速、实用。
编制清单的6大要点:
1.设定清晰的检查点,使用者在这些节点根据清单列出项目执行检查程序。
2.选择合适的清单类型,编制者需要在操作—确认和边读边做这两类清单类型中选择。
3.简明扼要不宜太长,5-9项之间,关键点,可能造成严重威胁的容易被忽视的项目。
4.清单用语精炼准确,语言为使用者熟悉的专业用语。
5.清单版式整洁,切忌杂乱无章。
6.必须在现实中接受检验,无论编制的清单如何用心,多么仔细,都必须在现实中接受检验,现实比想象要复杂很多。
让医疗清单变成理性的选择。
2001年,约翰霍普金斯医院名叫彼得.普罗诺弗斯特(Peter Pronovost)的ICU专家决定开展一种医生的清单,挑选了防止中心静脉置管感染来做试验。列出看似很傻似乎没有必要的五项清单:1.用消毒皂液洗手消毒,2.消毒患者皮肤,3.给患者整个身体盖上无菌手术单,4.戴上医用帽、口罩、无菌手套并穿上手术服,5.待导管插入后在插入点贴上消毒纱布。然后让护士记录医生的操作,发现1/3医生操作不规范,至少会跳一个步骤,该医生说服管理层,授权护士在发现医生跳过操作上的清单是时候叫停操作,以及提醒尽早拔管。这个叫停和精益生产流程也有异曲同工之妙。经过一年的跟踪,发现一张小小的清单,让约翰霍普金斯医院原本经常发生的中心静脉置管感染比例从11%下降到0,15个月后,更避免了43起感染和8起死亡事故,为医院节约了200万美元的成本。清单从来都不是大而全的操作手册,而是理性选择后的思维工具,抓取关键,不仅仅是基准绩效的保证,更是高绩效的保证。普罗诺弗斯特开始更广范围内推荐自己的清单,但是很多人不接受,2003年,密歇根医疗与医院协会联系他,想在密歇根州各家医院ICU里试验该清单。后来开始了一项“基石行动”(keystone initiative),2006年,新英格兰医学杂志刊登了一篇里程碑式的文章,基石行动开展后的3个月,密歇根州ICU中心静脉置管感染率下降了66%,很多ICU的感染降为了0.密歇根州的平均感染率显著下降,项目实施18个月后,参与行动的医院共节省了1.75亿美元,挽救了1500多人的生命。而这一切归功于一张看似愚蠢的清单。
清单为我们提供了一种认知防护网,能够抓住每个人生来就有的认知缺陷,如记忆不完整和注意力不集中,由于清单的强大功能,也可能给我们带来更多的意外惊喜。我们面临的很多问题都是可以解决的,只要我们使用被工程师称为“强制函数”的方法,即用简单而直接的方法来迫使必要行为的发生,如使用清单来塑造行为。当然医疗问题要复杂的多,需要随机应变,有时候需要严格遵守常规,有时候也需要打破常规,从患者的实际病情出发,这也就是临床路径我们列出来了,还可以有变异,还可以有不入组的情况,患者不可能按照我们既定的常规来生病,患者是千差万别的,我们能做的就是把常规的东西归纳出来,不常规的还需要认知思考。所以医生要有自己的判断,知道那些是要遵守的规则,那些是要自己做决定。你当然要把简单的事情做好,不要犯低级的错误,但也要随机应变。一个人难免会犯错,但许多人犯错的可能性会变得小一些。遇到复杂困难问题时候,需要集体决策机制,比如疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,术前讨论制度,这些都有助于,我们降低个人犯低级错误的可能性,在这些制度实施的时候,需要避免个人意气用事,对事不对人,专家有时候也许会遗漏的小问题,其他人也许会发现。这里还可以使用复盘的手段,对事情进行完整的推演,发现可能存在的所有问题,并预先作出预案。
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明玥
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狗仔卡
发表于 2016-1-2 07:31
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楼主每每分享这么多这么好的资料,真的要好好感谢
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jcyyhlb
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狗仔卡
发表于 2016-1-2 09:49
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谢谢老师的资料分享,学习了。
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狗仔卡
发表于 2016-1-2 16:36
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好资料分享了谢谢
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