看了这篇 就不用怕中心静脉通路导管相关感染和血栓了

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看了这篇 就不用怕中心静脉通路导管相关感染和血栓了
2015-12-30 21:50 来源：丁香园作者：grazy33

ESMO 指南委员会在 Annals of Oncology 上发布了癌症患者中心静脉通路建立的临床实践指南，包括经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICCs）、隧道式中心静脉导管和完全植入式设备。由于制定本指南的证据大多来源于不同疾病患者的中心静脉置管（CVCs）实践，因而某些建议可能对癌症患者缺乏特异性。
ESMO 临床实践指南分为中心静脉通路的建立、急性并发症及其处理、导管相关感染及血栓的诊断治疗和预防几个方面。本部分主要介绍导管相关感染及血栓的诊断治疗和预防。
导管相关感染的诊断、治疗和预防
1. 导管相关感染——诊断
（1）抗菌素治疗前应进行血培养 [I，A]
（2）若怀疑导管相关血流感染，应采集来自导管和外周静脉的血液（等体积）进行配对血培养 [II，A]
（3）若无法获得外周静脉血，则应在不同时间点从两个不同的导管腔采血 [III，B]
（4）没有证据支持采集所有导管腔的血液 [III，C]
（5）采血前使用酒精、碘酒或洗必泰酒精（10.5%）进行皮肤消毒 [I，A]
（6）保证充足的时间使皮肤干燥以避免血液污染 [I，A]
（7）若导管出口部位有渗出物，应行拭子培养及革兰氏染色 [III，B]
2. 导管相关感染——治疗
（1）治疗决策应综合考虑患者疾病状态、并存病、导管类型、出口部位感染还是导管相关血流感染、既往抗生素暴露情况、骨髓移植严重性和隧道或输液港感染征象
（2）若怀疑导管相关血流感染，建议血培养结果出来之前使用万古霉素进行经验性抗生素治疗 [II，A]
（3）中毒性肾损害风险高或 MRSA 菌株流行时可用达托霉素，使用万古霉素的最小抑菌浓度 ≥ 2 μg/ml[II，A]
（4）不建议经验性使用利奈唑胺 [I，A]
（5）若症状验证，建议经验性使用抗革兰氏阴性杆菌抗生素（四代头孢、碳青霉烯或β- 内酰胺酶±氨基糖苷类）[II，A]
（6）抗生素选择应依据药敏试验结果 [II，A]
（7）经验性抗生素治疗应考虑耐药风险 [II，A]，应根据血培养结果调整抗生素治疗。
（8）危重病人念珠菌血症若出现以下情况：血液恶性肿瘤、新近骨髓移植或器官移植、股静脉导管、多部位念珠菌定植或长期使用广谱抗生素，建议采用棘白菌素（卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净）进行经验性治疗 [III，A]
（9）若患者病情稳定，既往 3 个月未使用过唑类且克柔念珠菌或光滑念珠菌定植风险低，可使用氟康唑 [III，A]
移除 CVC 指征
严重脓毒症，化脓性血栓性静脉炎，心内膜炎，隧道感染，输液港脓肿，48-72 小时处理后血流感染仍然持续或者感染金黄色葡萄球菌、真菌或分支杆菌 [II，A]
抗生素栓疗法
若尝试维持导管，建议应用抗生素栓疗法辅助全身治疗 [II，B]。抗生素栓疗法用于预防和治疗 CVC 感染。用于治疗时不应存在出口位点或隧道感染[II，B]。建议治疗时间 7-14 周[III，B]。理想停留时间应 ≥ 12 小时（最少 8 小时 / 天）[III，C] 且不超过 48 小时。
治疗持续时间
大多数病例在出现感染征象后治疗 10-14 天 [II，B]。导管移除 72 小时后培养阳性或者出现并发症（如心内膜炎或化脓性血栓性静脉炎），建议治疗 4-6 周 [金黄色葡萄球菌感染—II，A；其它感染—III，C]，若出现骨髓炎应治疗 6-8 周 [II，A]。
不同类型细菌感染
1. 凝固酶阴性葡萄球菌
血培养阳性大于 1 次，且样品来源于导管或外周静脉 [II，A]。若无并发症，应采用全身抗生素治疗 10-14 天联合抗生素栓疗法以尝试维持导管 [III，B]
2. 金黄色葡萄球菌
金黄色葡萄球菌感染应移除导管并行全身抗生素治疗 [II，B]，治疗应持续至少 14 天，若导管移除后出现血源性并发症或持续菌血症应治疗 4-6 周 [III，B]。由于心内膜炎风险高（25-32%），除非导管移除 72 小时后培养和临床评估阴性，否则应行经食管超声心动图。发生菌血症后 5-7 天应行经食管超声心动图 [III，B]。若使用抗生素栓疗法，应联合全身治疗维持至少 4 周 [II，B]
3. 肠球菌
肠球菌感染可维持导管并行全身抗生素治疗 [II，B]。抗生素首选氨苄西林，若耐药应使用万古霉素 [III，A]。利奈唑胺或达托霉素建议作为三线治疗，根据药敏试验结果选用 [II，B]。粪肠球菌感染发生心内膜炎的风险较屎肠球菌高，但仅在临床出现心内膜炎症状时才能进行经食管超声心动图检查 [III，B]
4. 革兰氏阴性杆菌
建议全身抗菌素治疗 [II，A]。若尝试维持导管应采用抗生素栓疗法 [III，C]。新近感染多重耐药革兰氏阴性菌应采用多联抗生素治疗 [II，A]
5. 念珠菌
真菌感染时应移除 CVC[III，A] 并开始抗真菌治疗 [II，A]
导管相关感染的预防
1. 主要策略：
（1）培训插入及护理导管的医疗人员 [I，A]
（2）CVC 插入过程中采用最大无菌屏障防护 [I，A]
（3）使用 >0.5% 的洗必泰皮肤消毒剂和酒精消毒 [I，A]
（4）避免常规置换 CVC[I，A]
（5）若感染率持续不降，除严格执行其它策略，还应使用抗菌预处理的短期 CVC 和洗必泰预处理的海绵敷料 [I，A]
（6）记录和报告各项要求执行情况，作为质量控制和改进的参考 [I，A]
（7）利用中性压力机械阀接头预防感染 [III，C]
（8）没有证据支持使用抗生素涂层的导管 [II，B]，尽管血流感染阳性率高的情况下使用有益
导管相关血栓的诊断、治疗和预防
1. 导管相关血栓——诊断
（1）怀疑血栓形成应行多普勒超声 [III，A]（敏感性 56-100%；特异性 94-100%）
（2）若普通超声发现可疑血栓或栓塞，应行静脉造影或其它影像学检查（MRT，CT，增强 MRT 或增强 CT）[III，A]
2. 导管相关血栓——治疗
（1）抗凝治疗首选低分子量肝素，相比维生素 K 拮抗剂，其预防血栓效果更好且出血风险降低 [II，A]
（2）导管正常工作期间，若无并发症或严重 / 急性进展性症状发生风险，应维持抗凝治疗 [III，C]
（3）CVC 不再必需或失去功能，或者存在深静脉血栓、败血症以及不宜长期抗凝的情况，建议短期（3-5 天）后移除导管 [I，A]
（4）单独使用低分子量肝素或其后使用华法林应维持至少 3-6 个月 [I，C]
（5）建议导管到位前使用预防剂量的抗凝治疗 [I，C]
（6）溶栓治疗（尿激酶、链激酶和阿替普酶）会增加血栓风险，不建议作为一线治疗 [I，B]
3. 导管相关血栓——预防
（1）肿瘤患者血栓预防证据不足，应综合考虑抗凝治疗的潜在风险与收益对患者进行个性化处理
（2）不建议预防使用溶栓剂 [I，A]
（3）建议用 0.9% 生理盐水冲管 [III，C]
附录
1. 中心静脉导管感染管理
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2. CVC 相关感染的抗生素治疗
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3. 导管相关血栓的潜在风险因素
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4. 不同指南对导管相关血栓处理的建议28-5.jpg
5. 不同指南对导管相关血栓预防的建议28-6.jpg
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