霍普金斯抗菌指南：中枢神经系统感染

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霍普金斯抗菌指南：中枢神经系统感染
2015-12-24 10:44 来源：丁香园作者：郁闷中落寞字体大小-|+
近期 Johns Hopkins 医院发布了 2015 年至 2016 年抗菌指南，该指南主要是针对成人住院患者的治疗建议。限于篇幅现摘录其中部分内容分享给大家。文中的药物剂量都是成人剂量。这部分给大家介绍的是中枢神经系统（CNS）感染。
脑膜炎
抗菌药物治疗应尽早开始，理想状态是有脑膜炎证据后的 30 min 内；不要等待 CT 或者腰穿结果，如果腰穿需要推迟则开始治疗并进行血培养；CNS 感染的抗菌药物剂量需要大一些；根据病原学和已知的药敏结果调整药物。具体推荐意见见原文中表格。
地塞米松：怀疑肺炎球菌脑膜炎的成人患者建议使用地塞米松。
地塞米松剂量为：0.15 mg/kg IV q 6 h 治疗 2-4 天。首剂应在首次使用抗菌药物前 10-20 min 或者伴随抗菌药物使用；已经开始抗菌药物治疗的患者不应当再给予地塞米松；不应为了使用地塞米松而延迟给予抗菌药物；仅当脑脊液（CSF）为革兰阳性双球菌或者血 /CSF 培养为肺炎链球菌时才需要持续给予地塞米松。
脑膜炎的治疗建议：
在腰椎穿刺前先做头部 CT 的指征：有 CNS 疾病病史（占位性病变，脑血管意外）；新发癫痫（≤ 1 周）；视乳头水肿；意识改变；局部神经系统障碍。辅助治疗：考虑根据患者受损精神状态监测颅内压。
疗程：
如果腰椎穿刺培养在抗菌治疗前 48 h 阴性或者细胞计数无中性粒细胞，则停止治疗；肺炎链球菌 10-14 天；脑膜炎奈瑟菌 7 天；李斯特菌 21 天；流感嗜血杆菌 7 天；革兰阴性杆菌 21 天。
脑炎
疱疹病毒（单纯疱疹病毒 HSV、带状疱疹病毒 VZV）仍然是主要的脑炎病原。CSF 的 PCR 可以快速诊断，具有较好的敏感性和特异性。不进行治疗的死亡率高达 70% 以上，如果怀疑为该诊断尽早开始治疗。治疗建议：阿昔洛韦 10 mg/kg IV q8 h ，治疗 14-21 天。
脑脓肿
经验性治疗需要在可疑的来源和潜在的条件下进行。治疗需根据培养结果进行调整，即便培养结果为阴性也应始终考虑厌氧菌的可能。具体推荐意见如下：
来源为：未知，可疑病原为金葡、链球菌、革兰阴性菌、厌氧菌。治疗建议：万古霉素联合头孢曲松联合甲硝唑，过敏的患者用万古霉素联合环丙沙星联合甲硝唑；
来源为：鼻窦炎，可疑病原为链球菌（包括肺链），厌氧菌。治疗建议：青霉素或头孢曲松联合甲硝唑，过敏的患者用万古霉素联合甲硝唑；
来源为：慢性中耳炎，可疑病原为革兰阴性菌、链球菌、厌氧菌。治疗建议：头孢吡肟联合甲硝唑，过敏的患者用氨曲南联合甲硝唑联合万古霉素。
来源为：神经手术后，可疑病原为革兰阴性菌、葡萄球菌。治疗建议为：万古霉素联合头孢吡肟，过敏的患者用万古霉素联合环丙沙星。
来源为：紫绀型心脏病，可疑病原为链球菌（特别是草绿色链球菌）。治疗建议为：青霉素或头孢曲松，过敏的患者用万古霉素。
脑脊液分流后感染
脑脊液培养是诊断的核心，临床症状可能很轻微且无特殊，CSF 生化指标和中性粒细胞可能正常。经验治疗：万古霉素联合头孢吡肟 2 g IV q8 h；青霉素过敏：万古霉素联合环丙沙星 400 mg IV q8 h。
移除污染的引流管或者间歇引流阀并且联合静脉使用恰当的药物可以获得较高的治愈率。不移除污染的引流管会导致成功率下降。静脉给予抗菌药物是有争议的，一般仅限于难治性病例或者无法移除引流管的患者，静脉给药仅在于试验方案中。
正常肾功能情况下的中枢神经系统感染抗菌药物治疗剂量
1. 抗细菌药物：
氨苄西林：2 g IV q4 h
氨曲南：2 g IV q6 h
头孢曲松：2 g IV q12 h
头孢吡肟：2 g IV q8 h
环丙沙星：400 mg IV q8 h（资料有限）
莫西沙星：400 mg IV q24 h
美罗培南：500 mg IV q6 h
甲硝唑：500 mg IV q6 h
苯唑西林：2 g IV q4 h
青霉素：400w IU IV q4 h（每天 2400w IU）
利福平：600 mg IV q12-24 h
TMP/SMX：5 mg/kg（TMP 计）IV q6 h
万古霉素：负荷剂量 25-35 mg/kg，然后 15-20 mg/kg q8-12 h（至少 1 g q12 h）。血药浓度需达到 20 mg/ml。
2. 抗真菌药物：
两性霉素：0.7-1 mg/kg IV q24 h
两性霉素脂质体：3-4 mg/kg IV q24 h（隐球菌脑膜炎）；5 mg/kg q24 h（念珠菌脑膜炎）
氟康唑：800-1200 mg IV/PO q24 h（可分次给药）
氟胞嘧啶：25 mg/kg PO q6 h
3. 脑室内给药：
阿米卡星：30 mg q24 h（有保留）
庆大霉素：5 mg q24 h
妥布霉素：5 mg q24 h
万古霉素：20 mg q24 h

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meixiang312

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心愿-如风

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xiesq999

霍普金斯抗菌指南非常详细，什么情况什么时间用什么药什么剂量用药频率写的都很到位。

花好月圆2014

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晶晶酱

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