【官微已推送】呼吸机相关性肺炎新的监测流程

宫小慧

呼吸机相关性肺炎新监测方法-呼吸机相关性事件：摘要

呼吸机相关性肺炎(ventilator．associated pneumonia，VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。VAP的发生率一直作为医疗保健相关性感染事件中装置相关性感染的一个重要监控指标，但VAP诊断标准主观性大，诊断方法特异性低，临床诊断困难，为此，近年来，美国疾病预防控制中心提出了一个新的监控方法—呼吸机相关性事件(ventilator-associated events VAE)，可监控更大范围的呼吸机相关人群或并发症的新的监控方法。
呼吸机相关性事件或其监测标准，旨在从VAP的监测拓展到以更常见及客观措施监测机械通气患者并发症。呼吸机相关性事件采用分级方法定义，呼吸机相关性状态（VAC)、与感染相关呼吸机相关性并发症（IVAC），疑诊或拟诊呼吸机相关性肺炎（possible and probable VAP）。
    第一阶段VAC，主要表现是稳定的呼吸状态出现恶化现象，既包括了机械通气患者发生感染或没有感染的情况，也包括了出现其他并发症的机械通气患者。VAC的定义是氧合状态在维持稳定和有所改善的前提下突然的持续下降。VAC标准，机械通气患者最小呼气末正压(PEEP) 或最小吸气氧浓度(FiO2) 处于稳定或不断降低的状态，在两天以上，随后最小PEEP 每天增加≥3cmH2O 或FiO2 每天增加≥20%，并持续≥2d。例如，如果机械通气患者在第四或第五天最小氧浓度是40%，那么在通气的第六或第七天，最小氧浓度至少是60%才可以满足标准。
      第二阶段IVAC，指在VAC的基础上可能存在感染，发生不正常的WBC计数或者体温或者新的抗生素应用。IVAC是发生肺部感染或严重的肺外感染病人引起呼吸功能障碍的阶段。工作组承认ICU患者不正常的体温和WBC计数不是价值很高的监测指标，Klampas和他的同事已经证实VAC的定义采用体温的变化和不正常的白细胞计数在本质上不会增加定义在病死率的评估。尽管如此，这些客观、方便可得的指标是临床评估肺部感染常用指标。另外新的抗生素至少应用4天的标准，可能具有特异性，增加IVAC定义临床可信度，但是仍然需要大量数据证明。
第三个阶段，疑诊或拟诊VAP，IVAC患者一旦发生呼吸道感染绝不能容忍，感染证据指脓性分泌物（痰革兰氏染色计半量或全量进行白细胞计数）和或呼吸道分泌物微生物阳性结果。疑诊VAP定义满足脓性分泌物或下呼吸道阳性结果（任何生长的细菌）；拟诊VAP定义要求脓性分泌物同时还有定量的下呼吸道病原学阳性结果。工作组少数人考虑将真正的VAP致病菌排除疑诊或拟诊VAP的诊断标准中，有念珠菌属、凝固酶阴性的葡萄球菌属、肠球菌属。拟诊VAP细菌证据也可以包括胸水阳性结果、肺感染病理证据，或者军团菌阳性或获得性呼吸道病毒，前提是没有被污染。尽管数据已经证实患者继发脓性分泌物或出现阳性结果同时满足VAC标准，事实上拉近了VAC和死亡率的关联。工作组认为制订VAE流程贴近临床标准，用来评估VAP是很重要的。



      
      专家认为这种分层方法是当下最适合的监测方法。这种方法的局限性是监测层面上不能精确的定义VAP，监测的目的是不只是简单的标注VAP事件，而是着重于研究一种可以评估机械通气并发症的更普遍的方法。这种监测方法减少定义的主观因素，可以人为降低呼吸机事件的发生率。   
VAE监测流程有两个特点特别容易发现。第一个放射影像证据并没有纳入任何一个阶段的标准，因为缺乏特异性，胸片的拍射、影像表现、以及最终结果均和操作者主观意识和临床经验密切相关。第二点，只有VAC和IVAC（所有VAE的发生率是至少是VAC的发生率和至少是IVAC的发生率)在将来用作公开上报、机构比较、和成本绩效。VAC和IVAC的定义采用数据标准，减少主观因素干预，预期对大多数机械通气患者均通用。对比之下，第三阶段的疑诊或拟诊VAP在临床主要用于内部质量改进。这些VAP的定义依据脓性分泌物的定量和/或微生物的阳性结果，和既往传统VAP的定义相似。由于在留取下呼吸道分泌物、进行样本实验过程、以及最后出具报告时存在太多人为的主观因素，所有工作组人为把这些标准纳入VAC和IVAC的定义是不妥当的。
    在未来几年沿用这个流程进行数据统计，可以肯定的是VAE监测流程的改进是个反复的过程。尽管美国NHSN明确表示需要建立一种新的监测方法，也迫切需要推广关于VAP和VAE这一科学监测方法。VAE这一监测流程仍需要进行不断的调研、验证和改进。工作组成员和其他相关领域的专家对这个定义也在进行不断评估和提炼。工作组正在讨论头3个月于用户反馈的VAE监控信息，进行适当的的修改。
    VAP新的监测定义承认目前VAP定义存在局限性，新的监测方法目的性明显、可靠，而且是机械通气患者重要条件和发生的并发症更普遍的监测。VAE监测在2013年1月由CDC NHSN实施。然而仍有很多工作需要去做，我们相信这种创新的监测手段作为监测ICU保健措施和病人安全措施的实用性具有很大潜力。

小小牧童

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宫小慧

谢谢老师，这篇文章是我自己检索的，对这方面感兴趣，文章来源Clinical Infectious Diseases 2013;57(12):1742–6。译者：赤峰学院附属医院ICU 宫小慧。老师您看还需要什么信息?

小小牧童

宫小慧 发表于 2015-10-30 14:33
谢谢老师，这篇文章是我自己检索的，对这方面感兴趣，文章来源Clinical Infectious Diseases 2013;57(12):1 ...

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