美国小镇——Framingham ，关注危险因素

星火

来源：心在线 单位：心在线 作者：王雪萍 发布时间： 2015-06-11

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　　Framingham，美国东北部的一座安静小镇。它不仅完全改变了心脏病防治的轨迹，更是成为一个符号，时刻提醒我们，关注危险因素，重视健康理念。

　　Framingham之所以能够改变历史，源于在此开展的一项大型流行病学研究，即Framingham心脏研究（FHS）。这项开始于1948年的研究已开展了67年，至今仍在进行中。下面，让我们一起回顾这项划时代研究的开展背景和发展历程吧。

                               
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　　FHS开展背景

　　20世纪上半叶，随着肺炎、流感、结核等传染性疾病得到控制，至40年代，美国心血管疾病（CVD）迅速增长，CVD成为美国人的主要死因，占所有死因的一半。当时无人知道心脏病和卒中的病因，也无有效的治疗可以延长患者寿命，甚至大部分美国人认为，死于心脏病是不可避免的。当然，也有少数人认为，CVD是可以预防或可以延缓进展的。因此，急需设计一项大型流行病学研究，来揭示CVD的病因和流行病学特征。

　　终于，1948年，在一批有识之士的倡导下，美国***赞助国立心肺和血液研究所（NHLBI）启动了一项雄心勃勃但可行的流行病学研究，即FHS。从此，一个小镇的研究开启了全球心血管领域的新篇章。

                               
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　　为什么选择Framingham小镇？为便于开展长期的流行病学调査，当时研究设计者综合考虑了地理、社会经济等多种因素。例如，Framingham小镇位于美国东北部马萨诸塞州，距离波士顿只有50公里；该镇的居民基本是中产阶级白人，人口相对稳定；当地有两家综合医院，医务人员非常支持这项研究；而且，Framingham曾成功开展过-项近30年的肺结核研究，居民富于合作精神。

                               
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　　FHS研究阶段

　　1948至1952年，FHS研究人员在Framingham小镇招募了5209名28岁至62岁的居民，组成FHS原始队列。在这些参加者中，女性超过一半。而当时的状况是，流行病学研究中女性数量极少，甚至没有。参加者在完成第一次体检和记录生活方式之后，每两年一次回到研究组，接受详细的病史记录、体格检査和实验室检査。

　　1971年，FHS开始入选第二代人群，即原始队列参加者的成年子女及其配偶，共计纳入5124人，即所谓的Offspring研究。参加者接受与父辈类似的检查，每3年随访一次。该队列研究主要调查疾病的聚集性。

　　时间来到21世纪，2002年4月，FHS又进入了一个新的阶段，开始招募第三代参加者，即原始队列参加者的孙子和孙女们。第三代研究的主要目的是了解基因和环境危险因素对CVD的影响，大部分工作集中在遗传学和基因组学方面，包括对大样本人群进行全基因组DNA测序。

　　第三代研究的第一阶段已于2005年7月完成，共计4095人参加。每2年至4年，参加者接受详细的检査，包括骨扫描、眼科检査和超声心动图等，以评估他们目前的健康状况。

　　FHS重要意义

　　FHS目的是通过长期随访一个无CVD、未发作心肌梗死或脑卒中的大规模人群，确定导致CVD的因素和疾病特征。确实，在证据不明的情况下是无法决定如何攻克疾病的。

　　为了进行这项研究，研究者提出了许多假设。例如，CVD随年龄增长而增加，男性比女性更早发病；与正常血压人群相比，高血压人群患CVD风险更高；胆固醇水平增高，可导致CVD风险增高；吸烟、酗酒可增加CVD发生……，所有这些，目前已经成为定论，并且直接应用于CVD防治工作，取得了巨大效果，甚至促使美国CVD死亡率"拐点"的到来。

　　可以说，FHS革新了我们对动脉粥样硬化、高血压、心衰、心律失常和外周动脉疾病流行病学的理解、治疗和预防观念。例如，Framingham心衰诊断标准现在仍在使用，并且被用于世界各地无数的临床试验中。Framingham危险评分也已经成为公认的预测个体未来冠心病事件风险及制订预防管理决策的基础。

                               
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　　值得一提的是，FHS研究假设也随着科学的发展而不断改进。例如，后期增加了一些新的检查项目，如纤维蛋白原、Apo脂蛋白、HDL-C和LDL-C、超声心动图和运动心电图等。在过去的60多年中，FHS已在世界顶尖医学杂志发表超过2600篇论文，其贡献不仅仅局限于心血管领域，而是影响到社会的方方面面。

                               
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　　正如FHS第二任也是任职最久的负责人William Kannel教授所说，Framingham为许多其他的纵向队列研究提供了范例，并且第一次将女性纳入了研究。该研究在世界范围内建立了预防医学转化模式，同时改变了医学界和一般人群对疾病发生的认知。

小小牧童

该文章属于【心在线】媒体文章，后期会跟进合作事宜，谢谢分享。

星火

一份泌尿科医生查体记录引发的反思
Whispered pectoriloquy
来源：爱思唯尔 2015-08-12 07:01



Dr. Chris Notte & Dr. Neil Skolnik



在读了一个患者的电子健康记录（EHR）所生成的各系统回顾资料后，我不得不重新翻查课本，帮助我回忆“胸耳语音”这个名词的意思。实际上我最后一次见到这个词还是在学医第三年的时候。有趣的是，这个记录竟是由一位泌尿科咨询医师写的。



老实说，对于大部分电子病例资料的系统回顾，我通常是一瞥而过，然而这位泌尿科医生的系统回顾却特别地引起了我的关注——“患者否认胸痛、气短、复视以及稀便，否认血尿与夜尿增多”。



我深度怀疑一位内科医生在询问病史时会同时问到胸痛及复视的情况，我面临一个两难选择，对于这么一份病例，我要么全然相信，要么全然否认，或者部分相信那些我认为这个医生确实会询问到的内容。



对于这种问题，我一直并不重视。我通常会单纯地把它当作一种不负责乃至滑稽的笔误；而大多情况下我会认为这种令人厌恶又不可避免的情况是计算机工程师的某个失误所造成的系统问题，却让医生来承担。



然而，当我接着细读下去时感到格外担忧。病例中提到，患者的体格检查未发现心脏杂音、心包摩擦音、奔马律、哮鸣音以及胸耳语音。这些欠准确又可笑的记录的确有可能是真的，但对发现任何有意义的信息没有丝毫帮助，甚至产生误导。



从根本上而言，一份合格的医疗文书，应充分反映患者就诊情况，不论是在1天后、1周后、甚至3年后随访时，医生都能根据病历清楚地回顾出就诊时的情形。另外，将来任何一位接诊该患者的临床医生均可从中获取详细的病情信息。



近几十年来，医疗文书更多是作为临床医生无罪辩护的有力证据。为了维持一定的账单周转率，临床医生须在保证各系统回顾中涵盖特定相关症状及阳性体征的前提下，尽可能减少信息记录量。不少EHR系统为满足这一账单周转要求，便随意捏造一些不相关的症状信息；最终导致医疗文书无法真实反映患者的最重要的病情信息。



如今这些由EHR生成的医疗文书令我不禁想起上个世纪80年代美国的一个汉堡商业广告，“我们不得不问，牛肉在哪呀！？”（讽刺麦当劳的汉堡虚有其名，大汉堡小牛肉）



由于许多EHR是默认模式启动的，因此，账单中生成内容最完全的文书，但真正的“牛肉”（在我们的案例中，即与患者诊治最相关的真实信息）却隐藏在那些毫不相关、似是而非甚至有时候虚造的信息当中。



其实，我们能做的更好的。事实上目前投入使用的EHR都允许医生对描述内容进行自定义，使其能够方便记录并反映不同临床操作的真实情况。简而言之，每个使用EHR的临床医生都能能够且应该按照自己临床操作中所见所闻的真实情况写各系统回顾。



如果你经常询问胸痛、气促和腹痛等情况，那么可以通过一个按钮将所有阴性症状全选进去，再添加患者主诉的其他阳性症状。比如说，一个哮喘的患者来就诊，你一般会询问：上个月发作的情况，使用沙丁胺醇的频率、夜间觉醒的情况、活动时的症状等问题，大多数HER系统能够允许你专门为哮喘患者设置一个系统回顾，定义一些特定的选项可以根据每位患者不同情况记录。



同样的，体格检查的电子记录也应该默认反映你常规做的一些检查项目。这样你就可以根据每位病人的情况对预先设置的项目内容进行简单更改。而对上面提到的哮喘患者而言，医生应该详细描述患者的新飞查体情况，而不是腹部查体的情况，除非医生确实做了相关的检查。目前最先进的HER系统仅通过一个按钮即可填写合适的体格检查项目。



虽然，对大多数临床工作的记录改用EHR的方式已有3年多，我们仍发现许多临床医生由于系统总是因为记录一些他们没有做的事情而十分困扰，而造成这样的情况大多是因为系统从未更改默认设置。因此，学会怎样设置系统来满足你的切身需求，以及自己尝试学习怎样有效地使用目前的设备是非常重要的。



至于我最开始提到的“胸耳语音”，这是一种在肺实变部位听诊可见患者耳语音增强的体征，跟语音共振类似——在患者发音的同时，在肺实变部位触诊时手的振感增强。在这个时代的医疗文书中还能见到“胸耳语音”的描述，特别还是一位泌尿外科医生的诊疗记录，实属少见。



本文作者Notte 医生是就职于Abington纪念医院的临床咨询师及家庭医生，是HER使用咨询公司的合作伙伴，这个公司主要是帮助临床医生学会使用HER系统。Skolnik医生是天普大学Abington纪念医院家庭医学住院医师培训项目的助理主管。