中东呼吸综合征诊疗方案及感染预防与控制指南

三星健峰

有6月2日国家卫生和计划生育委员会发布的《中东呼吸综合征诊疗方案及感染预防与控制指南》，请上传共享，谢谢！

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.2日下发的是医疗救治准备工作的通知，诊疗方案及感染预防与控制指南要求参照2014年854号文件执行

相识有缘

东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南2014版
    根据世界卫生组织（WHO）通报的“中东呼吸综合征”(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)疫情，部分国家出现聚集性疫情和医务人员感染。根据沙特阿拉伯对402例MERS感染病例的统计资料显示，医务人员感染者占27%，医务人员感染者中57.8%无症状或症状轻微。由此表明MERS病毒已具备有限的人传人能力，但无证据表明该病毒具有持续人传人的能力。
根据WHO通报的MERS疫情，结合文献报道，对《中东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南（2013年第1版）》进行修订。
    一、基本要求
（一）医疗机构应当根据MERS的流行病学特点，针对传染源、传播途径和易感人群三个环节，结合医疗机构的实际情况，制订医院感染防控预案和工作流程。
（二）医疗机构应当加强对医务人员的培训，提高医务人员对就诊病人患中东呼吸综合征的警惕性及医院感染预防与控制的意识，做到早发现、早隔离、早诊断、早报告、早治疗。
（三）医疗机构应当加强中东呼吸综合征的早期筛查和医院感染监测工作，严格落实预检分诊及首诊医师负责制，发现疑似、临床诊断或确诊中东呼吸综合征感染患者时，应当按照卫生计生行政部门的要求，做好相应处置工作。
（四）医疗机构应当重视和加强消毒、隔离和防护工作，为医务人员提供充足的防护用品，确保诊疗区域的工作环境达到切断传播途径，保护医护人员安全救治患者的需求。
（五）严格按照《医疗机构消毒技术规范》，做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等的清洁与消毒；按照《医院空气净化管理规范》要求进行空气消毒。
（六）医疗机构应当合理安排医务人员的工作，避免过度劳累，并及时对其健康情况进行监测，注意监测医务人员的体温和呼吸系统的症状。
（七）在诊疗中东呼吸综合征感染患者过程中产生的医疗废物，应根据《医疗废物处理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定进行处置和管理。
   二、医院感染预防与控制
    （一）发热门（急）诊。
1.建筑布局和工作流程应当符合上级卫生计生行政部门的设置条件及《医院隔离技术规范》等有关要求。
    2.应当配备数量充足、符合要求的消毒用品和防护用品。
    3.医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防和额外预防相结合的原则。严格执行手卫生、消毒、隔离及个人防护等措施。在诊疗所有患者时应当戴外科口罩，诊疗疑似、临床诊断或确诊患者时应当戴医用防护口罩。戴口罩前和摘口罩后应当进行洗手或手消毒。
    4.疑似、临床诊断或确诊中东呼吸综合征感染患者的转运过程中应当采取相应隔离防护措施，避免疾病的传播。
    （二）收治疑似、临床诊断或确诊中东呼吸综合征感染患者的病区（房）。
1.建筑布局和工作流程应当符合上级卫生计生行政部门的设置条件和《医院隔离技术规范》等有关要求。
    2.应当配备数量充足、符合要求的消毒用品和防护用品。
    3.对疑似、临床诊断和确诊病例应当及时采取隔离措施；疑似及临床诊断病例应当进行单间隔离，经实验室确诊的相同感染征患者可以多人安置于同一房间。
    4.医务人员应当根据MERS的传播途径，做好相应的防护工作，具体遵循本文二（三）的要求。
    5.听诊器、温度计、血压计等医疗器具和物品实行专人专用。重复使用的医疗器具应当先消毒去污染后，再送消毒供应中心处理。
    6.医疗废物的处置遵循《医疗废物管理条例》的要求，双层封装后按照当地的常规处置流程进行处置。
    7.患者的活动原则上限制在隔离病房内，若确需离开隔离病房或隔离区域时，应当采取相应措施防止造成交叉感染。
    8.患者出院、转院后应当按照《医疗机构消毒技术规范》要求对病房进行终末消毒。
    9.严格探视制度，不设陪护。若必须探视时，应当严格按照规定做好探视者的防护。
    10.患者病原学检测连续两次阴性，可根据相应规定解除隔离措施。
    （三）医务人员的防护。
1.医务人员应当按照标准预防和额外预防的原则，根据其传播途径采取飞沫隔离、空气隔离和接触隔离。
    2.医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。
    3.每次接触患者前后应当严格遵循《医务人员手卫生规范》要求，及时正确进行手卫生。
    4.医务人员进入或离开隔离病房时，应当遵循《医院隔离技术规范》的有关要求，正确穿脱防护用品。
    5.医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。
    （1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应当戴清洁手套，脱手套后洗手。
    （2）可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应当戴外科口罩或医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。
    （3）对疑似、临床诊断或确诊患者进行气管插管等有创操作时，应当戴外科口罩或医用防护口罩、医用乳胶手套、护目镜、防护面屏、穿防渗隔离衣。
    （4）外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。
    （5）正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离衣后立即洗手或手消毒。
    （四）加强对患者的管理。
1.应当对疑似、临床诊断病例或确诊患者及时进行隔离，并按照指定路线由专人引导进入病区。
    2.病情允许时，患者应当戴外科口罩；培训患者在咳嗽或者打喷嚏时用纸巾遮掩口鼻，在接触呼吸道分泌物后应当使用流动水洗手，手上没有肉眼可见污染时可使用快速手消毒剂进行卫生手消毒。
    3.未解除隔离的患者死亡后，应当及时对尸体进行处理。处理方法为：用双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中，由专用车辆直接送至指定地点火化；因民族习惯和宗教信仰不能进行火化的，应当经上述处理后，按照规定深埋。
（国卫办医函〔2014〕854号，2014年9月22日发布）

相识有缘

中东呼吸综合征病例诊疗方案2014版
一、前言
MERS2012年9月首次报告了2例临床表现类似于SARS的新型冠状病毒感染病例，此 后中东、欧洲相继报告了多例该病病例。2013年5月23日，世界卫生组织将这种 新型冠状病毒感染疾病命名为“中东呼 吸综合征” ? (Middle East Respiratory Syndrome， MERS)。截至2014年7月23日，全球共有21个国家累计报告中东呼吸综合征实验室确诊病例837例，死亡291例，病死率34.8%。部分国家出现聚 集性疫情和医务人员感染。根据目前已知的 病毒学、临床和流行病学资料，MERS病毒 已具备有限的人传染人的能力，但无证据表 明该病毒具有持续人传染人的能力。
二、病原学
中东呼吸综合征冠状病毒属于冠状病毒科,β类冠状病毒的2c亚群，是一种具有包膜、基 因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。病 毒粒子呈球形，直径为120-160 nm。基因组 全长约30kb。从基因组序列分析，该病毒bat-CoV和SARS 基因组相似性为55%左右。
二、病原学
MERS受体分布人深部呼吸道组织。骆驼可能是人类感染的来源，但不排除蝙蝠或其他动物也可 能是中东呼吸综合征冠状病毒的自然宿主。由于该病毒被发现时间较短，其病原学特征尚不完全清楚，病毒结构、性状、生物学和分子生物 学特征还有待于进一步的研究。
三、流行病学
截至2014年7月23日，已在中东地区（9个：沙特、阿曼、约旦、科威特、卡塔尔、阿联酋、也 门、黎巴嫩和伊朗）、欧洲（6个：英国、法国、 意大利、德国、希腊和荷兰）、非洲（3个：突 尼斯、埃及和阿尔及利亚）、亚洲（2个：马来 西亚、菲律宾）与美洲（1个：美国）等21个国 家报告病例。近期增加的病例主要集中在中东地 区。由于我国与中东地区存在商务、宗教交流、 旅游等一定规模人员往来，存在疫情输入风险。 尽管输入性疫情引发我国境内大范围播散的风险 较低，但仍应当密切监测来自疫情发生地的输入性病例。
四、发病机制和病理   
MERS的发病机制可能与SARS有相似之处，可发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰 竭等多器官功能衰竭。冠状病毒入侵首先通 过表面的S蛋白和（或）HE蛋白与宿主细胞 的表面受体相结合。第一群冠状病毒 （HCoV-229E）能特异地与人类氨肽酶 N(aminopeptidase)结合。第二群冠状病毒 （如HCoV-NL63和SARS-CoV）与ACE2 结 合，还可同时与9-O-乙酰神经氨酸分子结合。中东呼吸综合征冠状病毒的受体则为DPP4。病理主要表现为：肺充血和炎性渗出、双肺 散在分布结节和间质性肺炎。从目前中东呼 吸综合征病例的发展进程来看，可能存在过 度炎症反应。其详细机制仍有待于在临床实 践和基础研究中进一步阐明。
五、临床表现和实验室检查
（一）临床表现。
1.潜伏期：据WHO报道，该病的潜伏期为2-14天。 2.临床表现：主要表现为发热、畏寒/寒战、干咳、气 短、头痛和肌痛。其他症状包括咽痛、鼻塞、恶心、 呕吐、头晕、咯痰、腹泻和腹痛。重症患者往往开始 表现为发热伴上呼吸道症状，但是在一周内快速进展 重症肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性肾功能衰竭、 凝血功能障碍和血小板减少。 根据WHO公布的病例信息，28.6%的病例无临床症状 或仅表现为轻微的呼吸道症状，无发热、腹泻和肺炎。
（二）影像学表现。
发生肺炎者影像学检查根据不同的阶段可表现为单侧至双侧的肺部影像学改变，主要特 点为胸膜下和基底部分布，磨玻璃影为主， 可出现实变影。
   （三）实验室检查。
1.一般实验室检查。
（1）外周血常规：白细胞总数一般不高，可伴有淋巴细胞的减少。
（2）血生化检查：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。
2.病原学相关检查。主要包括病毒分离、病毒核酸检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检 测可以用于早期诊断。建议在新冠状病毒发 病早期，留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、 鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液 和粪便）进行检测，其中以下呼吸道标本阳 性检出率更高。
（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用 real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本中的新冠 状病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在46小时内获得结果。
（2）病毒分离培养：可从呼吸道标本中分离出 中东呼吸综合征冠状病毒,但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难，而且需要在指定 级别（三级）的生物安全实验室进行。
六、临床诊断
    （一）疑似病例。
患者符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室 确认依据。
1.流行病学史。发病前14天内在中东地区旅游或 居住；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触 史。
2. 临床表现。难以用其他病原感染解释的发热 （体温≥38°C）伴呼吸道症状。
（二）临床诊断病例。
    1．满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳 性）的患者。
2．满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处 理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或 无法判断结果的患者。
（三）确诊病例。
疑似和临床诊断病例具备下述4项之一，可确诊为 中东呼吸综合征实验室确诊病例：
1.至少双靶标PCR检测阳性。
2.单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。
3.从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。
4.恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性 期血清抗体水平呈4倍以上升高。
（四）无症状感染者
无临床症状，但具备实验室确诊依据4项之一者。
七、鉴别诊断
主要与流感病毒、SARS冠状病毒等呼吸道病毒和细菌等所致的肺炎进行鉴别。
八、治疗
（一）基本原则。
1.根据病情严重程度评估确定治疗场所：疑似和确诊病例应住院治疗；危重病例应尽早入ICU治疗。转运过程中严格采取隔离和防护措施。
    2.一般治疗与密切监测。
    （1）卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。
    （2）定期复查血常规、尿常规、血生化及胸部影像。
    （3）根据血氧饱和度的变化，及时给予有效 氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时 应进行无创或有创通气等措施。
    3.抗病毒治疗：目前尚无明确有效的抗中东呼吸综合征冠状病毒药物。体外试验表明，干扰素-α具有一定抗病毒作用。
    4.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗 菌药物，加强细菌学监测出现继发细菌感染 时应用抗菌药物。
    5.中医中药治疗：依据中医学“温病、外感热病、风温肺热病”等病证辨证论治：
    （1）邪犯肺卫证。 ? 主症：咽痛、鼻塞、头身痛，或伴发热恶寒， 咳喘等。
    治法：解表宣肺，清热利咽。 ? 推荐方剂：柴葛解肌汤合麻杏石甘汤。常用 药物柴胡、葛根、荆芥、赤芍、银花、连翘、 桔梗、黄芩等。
（2）邪热闭肺证。 主症：高热，咳嗽，喘闷，黄痰，腹胀便秘等。 治法：清热宣肺，通腑解毒。 推荐方剂：麻杏甘石汤合桃仁承气汤。常用药物麻黄、生 石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蒌、生大黄、桑白皮、人 参等。
（3）正脱邪陷证。 主症：高热或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴见 神昏，四末不温，少尿或尿闭等。 治法：扶正固脱，解毒开窍。 推荐方剂：生脉散合参附汤加服安宫牛黄丸。常用药物： 人参、制附片、麦冬、五味子、山萸肉、安宫牛黄丸等。
    （4）正虚邪恋证。
主症：恢复期低热，咳嗽，乏力倦怠等。 ? 治法：扶正祛邪。 ? 推荐方剂：补中益气汤加减。常用药物党参、黄芪、当归、陈皮、麦冬、五味子、玉竹等。
（二）重症病例的治疗建议。
对重症和危重症病例，其治疗原则是在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的 器官功能支持。实施有效的呼吸支持（包括 氧疗、无创／有创机械通气）、循环支持和 肾脏支持等。
九、出院标准
体温基本正常、临床症状好转，病原学检测连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室 治疗其他疾病。

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