肺炎按致病菌分型和抗菌药物的选择

星火

肺炎按致病菌分型和药物的选择

一、肺炎的概述及典型症状：肺炎由细菌、病毒或其它各种不同的病原体及因素导致的肺实质炎症。肺炎的通常症状表现：1、发高热，呼吸十分急促；2、持久咳嗽；3、可能有单边胸痛，深呼吸和咳嗽时胸痛；4、有小量痰或大量痰，可能含有血丝；5、肺部固定性中、细湿罗音；等等。值得注意的是，该病是我国小儿死亡的第1位因素，幼儿患上肺炎，症状常不明显，可能有轻微咳嗽或完全没有咳嗽。有可疑便须立即带他去看医生。

二、肺炎的分类：依据病原体种类肺炎可以分以下几类：

⑴细菌性肺炎，常见细菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、嗜血流感杆菌等。

⑵病毒性肺炎，常见病毒如呼吸道合胞病毒（RSV，国外占首位）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒（ADV，在曾以其为主，后也以RSV占首位）等。

⑶其它：

真菌性肺炎：由白色念珠菌、肺曲菌、组织胞浆菌、毛霉菌、球孢子菌等引起的肺
炎。多见于免疫缺陷病及长期使用抗生素者。

支原体肺炎：肺炎支原体引起。

衣原体肺炎：由沙眼衣原体(CT)、肺炎衣原体(CP)和鹦鹉热衣原体等引起。

肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌(金葡菌)、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎因临床表现典型而称为典型性肺炎；相反，支原体、衣原体、军团菌、病毒等引起的肺炎常常以肺间质病变为主，传染性强，病死率较高，因为临床表现并非典型而叫做非典型性肺炎。

三、肺炎的药物治疗：对肺炎患者，如何进行药物治疗呢？中国有一句老话叫“对症施药”，对肺炎进行药物治疗，就应遵循这样的原则：首先采取患者的痰、血等标本，进行致病菌培养试验，然后进行体外药敏试验，前者可以帮我们比较精准的确定面对的敌人到底是哪种病原微生物，后者可以指导我们选择哪种药物最有效。在目前还有一种有现实意义的建议，就是认为急性期病人应早期、短时间使用广谱抗生素，一旦确定病原体和敏感药物后，采用逐渐降级的方法达到针对性用药。

1、细菌性肺炎：

⑴肺炎链球菌肺炎 肺炎链球菌是细菌性肺炎的最常见原因，占细菌性社区获得性肺炎的2/3。肺炎球菌肺炎一般四季可见，但以冬季最多。对青霉素敏感的肺炎球菌株，青霉素G是首选药物。非重症患者可口服青霉素G或V250~500mg，每6小时1次。对无并发症的肺炎球菌肺炎推荐给予水剂青霉素G50~200万u静脉注射，每4~6小时1次。

遗憾的是目前发现约有25%的肺炎球菌对青霉素耐药，许多青霉素耐药菌株的特点是其不仅对青霉素对其他抗生素同样耐药。对高度耐药菌株的治疗，应根据体外药敏试验。

大剂量青霉素，头孢菌素（比如：头孢噻肟或头孢曲松）对大多数耐药菌株有效；新一代喹诺酮类药物(左旋氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星和托法沙星)是青霉素耐药菌株的常选用的药物，也可为青霉素敏感菌株治疗的可供替换的药物；万古霉素作为唯一一种具有持久活性的药物，对所有肺炎球菌均有抗菌活性，可作为在大多数情况下伴有高耐药青霉素发生率的重症患者的首选药物。其他有效的药物包括头孢霉素类，红霉素和克林霉素。（口服用药包括红霉素或林可霉素 300mg，每6小时1次。胃肠道外用药包括头孢噻肟1~2g静脉注射，每6小时1次；头孢曲松1~2g静脉注射，每12小时1次；头孢唑啉500mg静脉注射，每8小时1次，红霉素0.5~1g静脉注射，每6小时1次；或克林霉素300~600mg静脉注射，每6~8小时1次）

需要注意的是：①除头孢噻肟和头孢曲松外，大多数第三代头孢霉素对肺炎球菌相对无抗菌活性。②四环素类抗肺炎球菌效果的可靠性较差，病情严重的病人不应使用。

⑵葡萄球菌性肺炎：葡萄球菌性肺炎与链球菌性肺炎的临床症状相似，主要系金黄色葡萄球菌感染。常选择的药物有：头孢孟多（本品为第二代头孢菌素类抗生素，对多数革兰阳性球菌有较强的抗菌作用，其活性与头孢噻吩和头孢唑林相仿，肠球菌属和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对本品耐药）2g，静脉注射，每4~6小时1次。头孢唑啉0.5~1.0g，静脉注射， 每8小时1次。头孢呋辛(SFDA: 本品为第二代头孢菌素类抗生素。对革兰阳性球菌的抗菌活性与第一代头孢菌素相似或略差，但对葡萄球菌和革兰阴性杆菌产生的β-内酰胺酶相当稳定。耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌属和李斯特菌属耐药，其他阳性球菌(包括厌氧球菌)对本品均敏感。对金黄色葡萄球菌的抗菌活性较头孢唑林为差)750mg，静脉注射，每6~8小时1次。第三代头孢菌素的效果不如第一代或第二代制剂。注意的是：本品与强利尿药合用可引起肾毒性。林可霉素600mg静脉注射，每6~8 小时1次对90%~95%菌株有效。

大多数金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，且对甲氧西林的耐药性正在增加。一般主张用能抗青霉素酶的青霉素，如苯唑西林或萘夫西林。另一类主要药物是头孢菌素：常用的为头孢噻吩（SFDA说明书：本品为第一代头孢菌素，抗菌谱广，对革兰阳性菌的活性较强，产青霉素酶和不产青霉素酶金葡菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌等菌对本品皆相当敏感）

更要警惕的是，甲氧西林耐药菌株（MRSA），不仅对耐酶青霉素无敏感性，而且对所有β-内酰胺抗生素均有抵抗力（机制尚不明了）。在许多医院，此类菌株占医院获得性葡萄球菌的30%~40%，而仅占社区获得性感染的5%。如经体外药敏试验证明或怀疑对甲氧西林耐药，首选药是单用万古霉素（常用剂量为1g静脉注射，每12小时1次；有肾功能衰竭时适当调整用量）或者合用利福平或奈替米星。

⑶革兰氏阴性杆菌肺炎：革兰氏阴性杆菌仅占社区获得性肺炎的2%，但却在医院获得性肺炎(包括致死性医院获得性肺炎)中非常多见。其中最重要的病原菌是克雷白杆菌，其他常见的病原菌是绿脓杆菌，大肠埃希菌，大肠杆菌，败血变形杆菌，粘质沙雷菌和不动杆菌。革兰氏阴性杆菌肺炎的严重后果是不管是否使用有效的抗生素，革兰氏阴性杆菌肺炎的死亡率达到25%~50%。对革兰氏阴性杆菌肺炎的药物治疗，通常可用：头孢霉素类（如静脉注射用头孢噻肟、头孢他啶）、亚胺培南（对革兰阳性、阴性的需氧和厌氧菌具有抗菌作用。本品对肺炎链球菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌(包括产酶株)、大肠杆菌、克雷白杆菌、不动杆菌部分菌株、脆弱拟杆菌及其它拟杆菌、消化球菌和消化链球菌的部分菌株很敏感）或者环丙沙星等单独使用或与一种氨基糖苷类药物联合使用(庆大霉素、妥布霉素或阿米卡星。但是，一般不主张单独使用氨基糖苷类。其他可与氨基糖苷类联合应用的药物包括头孢曲松或其他第3代头孢霉素；抗假单孢菌的青霉素(替卡西林、替卡西林克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦)；或单环β-内酰胺类抗生素(如氨曲南)；也可单独使用广谱的头孢霉素。

遗憾的是，使用广谱抗菌药物的后果往往可导致出现耐药的危险，尤其是对绿脓杆菌耐药。对于大多数绿脓杆菌感染患者，根据体外药敏试验选用一种抗假单孢菌的青霉素，头孢他啶或头孢哌酮与氨基糖苷类药物联用。如疑有多种病原体，则要对这些治疗方法加以调整。

2、病毒性肺炎：肺炎可由少数病毒可引起。相比鉴定细菌，目前鉴定病毒一般困难，但在流行期间，对重症病人非常重要，而且目前的现状是大多数医院化验室无力作病毒培养。对有单纯疱疹，带状疱疹或水痘的肺部感染者，一般主张用阿昔洛韦，成人5~10mg/kg，每8小时1次，或儿童250mg/m2 体表面积，每8小时1次。有些病人，尤其是流感病人，如合并细菌感染则需抗生素治疗。常见主要病原体是肺炎球菌和金黄色葡萄球菌，因此给予抗病毒药物的同时需要依据病原体增加抗菌药物治疗。

3、支原体肺炎：肺炎支原体是5~35岁儿童和成人肺部感染常见的病原体，其他年龄并不多见。此种可传播的病原体可致流行，但由于有10~14天的潜伏期，流行扩散较慢。本病可在密切接触或在学校，军队等人群密集的地区和家庭中传播，支原体肺炎又称原发性非典型性肺炎，可以说，支原体肺炎是非典的一种。由于支原体无细胞壁，故对作用于细胞壁(包括所有β-内酰胺制剂)的抗生素无效。常用药物有大环内酯类药物，如阿奇霉素。大环内酯类药物的治疗可缩短发烧期限并减轻肺部浸润，从而加快症状的改善。但抗生素并不能消灭支原体，因经治疗的病人仍持续携带支原体数周。

四、临床常用药物：

1、β-内酰胺类：系指化学结构中含有β-内酰胺的一大类抗生素，具有抗菌活性强、毒性低，抗菌范围广等优点，共分三类：青霉素类、头孢菌素类和非典型β-内酰胺类。抗菌机制系抑制细菌细胞壁的合成。为繁殖期杀菌剂，哺乳动物、真菌、病毒、支原体没有细胞壁，故对人类毒性小，而对真菌、病毒、支原体无效。

⑴青霉素类:
①青霉素G(包括青霉素钠和青霉素钾 )靶分子是细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白，通常对溶血性链球菌等链球菌属、肺炎链球菌和不产青霉素酶的葡萄球菌具有良好抗菌作用，对革兰阴性菌敏感性差。②抗青霉素酶的青霉素，如苯唑西林或萘夫西林等，对产生青霉素酶的金葡菌有效。③广谱青霉素：主要包括氨基青霉素，如氨苄西林、阿莫西林等，对革兰氏阴性菌有效，耐酸可口服，但不耐酶。④抗绿脓杆菌广谱青霉素：包括羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林等，用于抗绿脓杆菌，并且抗一些对氨基青霉素耐药的细菌；脲基青霉素如美洛西林、哌拉西林等，用于抗绿脓杆菌，另外对克雷伯菌有效。

⑵头孢菌素类：①一代头孢有头孢唑林、头孢噻吩、头孢氨苄等，对革兰氏阳性菌作用比二、三代强，如链球菌(某些青霉素耐药菌除外)、金黄色葡萄球菌（MRSA除外）有效；②二代头孢有头孢呋辛、头孢克洛等，对革兰氏阳菌作用类似于一代头孢，但对革兰氏阴性菌作用明显，但对绿脓杆菌无效。③三代头孢如头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶等，对革兰氏阳菌作用不如一、二代头孢，但对革兰氏阴性菌有效，头孢他啶、头孢哌酮还有抗绿脓杆菌活性，头孢他啶为目前抗绿脓杆菌活性最强者。三代头孢可用于治疗有生命危险的肺炎感染。④四代头孢如头孢吡肟，可与三代头孢想比拟，对革兰氏阴性、阳性菌作用均强，但对某些β-内酰胺酶更稳定。

⑶其他β-内酰胺类：

①碳青霉烯类：亚胺培南，一非常广谱的抗生素，特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未确定前的早期治疗。

注射用亚胺培南西司他丁钠（商品名：泰能® Tienam® ）是本品的复方制剂，其组分为亚胺培南500mg和西司他丁钠（以C16H26N2O5S计）500mg。西司他丁为二肽酶抑制剂。在泰能的说明书中言道：本品的广谱杀菌作用是由于其具有强大的抑制细菌细胞壁合成的能力，可杀灭绝大部分革兰氏阳性和革兰氏阴性的需氧和厌氧病原菌。抗菌谱包括绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌和脆弱拟杆菌在内的不同种类的病原体，而这些病原体通常易对其它抗生素产生耐药性。
本品能对抗细菌产生的β-内酰胺酶的降解，使其能对大部分病原体，如绿脓杆菌、沙雷氏杆菌属和肠杆菌属等具有明显的抗菌作用；而这些病原体对大多数β-内酰胺类抗生素具有天然耐药性。

在其说明书中，说到泰能的抗菌谱比其它任何已研究过的抗生素更广泛，包括了所有有临床意义的病原菌。

②单环β-内酰胺类抗生素：氨曲南，适用于治疗敏感需氧革兰阴性菌所致肺炎

2、氨基糖苷类：对G+和G－杆菌有效，常用的有：卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、庆大霉素，由于该类药物单用容易产生耐药性，故需要联合其他类抗生素治疗肺炎。要重视的是这类药物的不良反应：过敏、耳毒性和肾毒性。

3、大环内酯类：对G+和G－菌肺炎有效，尤其对支原体、衣原体、立克次体肺炎效果明显，常用药物有红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、柱晶白霉素等。新大环内酯类特点是口服吸收快，半衰期长，副作用少。如阿奇霉素等。

4、氟喹诺酮类：对肺炎克雷伯杆菌、流感杆菌、肺炎球菌、大肠杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌所致肺炎有效。常用药物有环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星等。这类药物抗菌谱广，不良反应多，长期应用可致肝损害，另外一个重要的特点，在动物实验中，该类药能引起未成年动物关节病变，故严禁用于18岁以下未成年儿童和孕妇、哺乳期妇女。

5、其它抗菌药物：

①多肽类：万古霉素和去甲万古霉素，去甲万古霉素效价更高，能够抑制细菌细胞壁的合成，具有杀菌作用，另外还可以改变细菌细胞膜的通透性，阻碍细菌RNA的合成。对G+有显著抗菌活性，对耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐药表皮葡萄球菌（MRSE）高度敏感，对厌氧菌有抗菌活性。但对多数G-、真菌、立克次体、衣原体等无活性。（由于该药不与青霉素竞争结合部位，可用于耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐药表皮葡萄球菌（MRSE）所致肺炎，临床上常作为耐药菌感染的肺炎用药，前面也说到了，万古霉素可作为在大多数情况下伴有高耐药青霉素发生率的重症患者的首选药物）。但由于该类药具有较大耳毒性、肾毒性、过敏反应等，而且能通过胎盘屏障，孕妇、哺乳妇女、新生儿、肾功能不全、听力减损慎用或禁用。

②抗生素复合制剂：主要是β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂：

头孢哌酮、氨苄西林+舒巴坦；哌拉西林+他唑巴坦；亚胺培南+西司他丁钠…………

③氟康唑（三唑类）、酮康唑（咪唑类）等，适用于真菌性肺炎病

星火

对医院感染肺炎和呼吸机肺炎的,有合理化选药建议吗?

茉莉花开

这也是我想问的，尤其是呼吸机相关肺炎，这种病人一般病情比较重，发生感染后很难控制。

huanluorensheng

对医院感染肺炎和呼吸机肺炎的,合理化选择抗菌药物治疗，应根据检出病原微生物的种类、当地耐药菌监测情况、药敏试验等合理选择抗菌药物治疗。

gjs661

在儿科的肺炎患儿分离出的肺炎链球菌红霉素耐药的达99%以上，所以肺炎链球菌肺炎选择红霉素治疗应该慎重！
至于阿奇霉素是否有效没有看到资料，有人为炎症部位阿奇霉素浓度高于血药浓度50~100倍，真的如此，或许能有些作用，但是没有循征医学资料。
盼哪位战友有相关资料，与大家共享。

如风过草

学习了，真好的资料！

舟舟

耐药菌越来越多，看药敏试验结果，常常让人心情沉重。