社区获得性肺炎

懒死了

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2014-10-31 08:25 来源：丁香园作者：达达kayla
长期以来肺炎被认为是死亡的主要原因之一，自 19 世纪后期以来，研究者们对其开展了大量且深入的研究，使得现代微生物学的知识更新突飞猛进。尽管这些研究成果卓著和抗微生物药物的不断涌现，肺炎依然是引起并发症和死亡的主要原因之一。社区获得性肺炎（CAP）为近期无住院或并无经常到医院就诊的个体的急性肺部感染。
来自美国休斯敦贝勒大学医学院的 Musher 博士等撰写了一篇名为社区获得性肺炎的综述，并刊登在近期出版的 NEJM 杂志上。
病因
在没有抗生素的年代，肺炎链球菌引起的肺炎的死亡率高达 95%。尽管肺炎球菌依然是 CAP 的最常见的病因，但其感染率已经大大下降，美国住院的肺炎患者中，仅 10-15% 的患者检测到该菌。已知的、能够引起该菌感染率下降的因素包括，肺炎多糖疫苗在****中的广泛应用，对全球的儿童强制接种肺炎球菌疫苗，以及吸烟率的下降。
而在欧洲和世界上肺炎球菌疫苗应用不那么广泛，以及吸烟率居高不下的国家和地区，肺炎球菌感染在 CAP 中的比例仍然较高。
其他能够引起 CAP 的细菌包括流感嗜血杆菌、金黄葡萄球菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌和其他的革兰氏阴性菌（见表 1）。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者患有流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌引起的 CAP 的风险明显增高。铜绿假单胞菌和其他的革兰氏阴性菌同样能引起 COPD 或支扩患者，尤其是正在使用糖皮质激素治疗的患者的CAP。

表1.需入院治疗的社区获得性肺炎的感染和非感染病因
常见        较常见        少见
感染性
肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄葡萄球菌，流感病毒，其他的呼吸道病毒        铜绿假单胞菌或其他的革兰氏阴性杆菌，卡氏肺孢子虫，卡他莫拉菌，需氧何厌氧口腔菌群混合感染        结核分支杆菌，非结核分支杆菌，诺卡氏菌属，肺炎支原体，肺炎衣原体，鹦鹉热衣原体，立克次体，组织胞浆菌属，球孢子菌，皮炎芽生菌，隐球菌和曲霉属
非感染性
肺水肿，肺癌，急性呼吸窘迫综合征        肺梗死        隐源性机化性肺炎，嗜酸粒细胞性肺炎，急性间质性肺炎，结节病，血管炎（肉芽肿伴多血管炎），肺泡蛋白沉积症，药物毒性，放射性肺炎
由于诊断方法的不同，不同报道中，肺炎支原体和肺炎衣原体（被称为引起 CAP 的非典型病原体）引起的 CAP 的发病率差异巨大。最新的聚合酶链反应（PCR）技术有助于明确真实的发病率。军团菌属也可引起细菌性肺炎，这一细菌性肺炎常与地域有关，且患者常有明确的接触史。
痰标本行革兰氏染色常可见混合型微需氧菌和厌氧菌（也被称为口腔菌群），这些微生物可引起病因不明的肺炎。
在流感爆发期间，流感病毒的的传播为 CAP 的主要病因，患者常病情较重，需要住院治疗，继发的细菌感染是患者病情较重的主要原因。CAP 患者还常可检测到呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人肺炎病毒、腺病毒、冠状病毒和鼻病毒，但这些病原体在肺炎的发生和引起继发性细菌感染中的作用有多大，则尚不清楚。
其他的病毒也可以引起 CAP，如近期在阿拉伯半岛出现的中东呼吸综合征综合征冠状病毒（MERS-CoV），和近期在中国出现的禽流感 A（H7N9）病毒，以上两种新发现的病毒均已经向其他地区播散。
非结核性分枝杆菌和地方性的真菌感染，如组织浆细胞菌属和球孢子菌属会引起亚急性感染，表现为咳嗽、发热和肺部浸润。柯克氏体属会引起急性肺炎，表现为咳嗽、高热、严重头痛和转氨酶水平升高。临床医生不能过分注重潜在病因的广度，但需对与 CAP 症状相符的感染和非感染病因进行鉴别（见表 1）。
多数针对 CAP 病因学的研究均在三级医疗机构中开展，尽管这些研究所报道的病原体与门诊患者的类似，但无法代表真实的患者情况。尽管临床医生在病因诊断上做了大量且细致的工作，在美国，仍有近半数的 CAP 住院患者病因未明，这表明病因诊断将是未来的一个重要研究方向。
诊断方法
CAP 的诊断比其表面更富有挑战性。教科书中对肺炎的描述是，影像学发现新发的肺部浸润影，伴有发热、咳嗽、咳痰、气促，体查发现肺实变体征和血中性粒细胞增高。常有胸痛。但是部分肺炎患者（尤其是老年患者）并无咳嗽、咳痰或白细胞计数升高，约 30%（大部分为老年患者）在入院时并无发热。
当慢性肺部疾病的患者、肥胖患者、仅能够采用便携式胸部 X 线设备进行检查的患者，或考虑到非感染性病因也可引起肺部浸润影时，新发的肺部浸润影常难以诊断。
一项研究表明，17% 入院治疗的 CAP 患者并非由感染引起；肺水肿，肺癌和其他混杂因素可出现相同的胸片表现（见表 1）。尽管全科医生在采用经验性抗菌治疗前，需要尽量多地考虑引起肺炎样症状的各种病因，采用这种保守的思维医生还必须意识到，需要入院治疗的 CAP 患者往往病情较重，越早开始抗菌治疗，患者的预后可能会越好。
病因确诊的相关技术
临床医生应对需要入院治疗的患者详细查找致病微生物。这一努力使得医生能够直接针对特定的病原体采取相应的治疗，在疗效不佳或出现药物不良反应时，可调整治疗方案。针对特定病原体的治疗方案极大地提高了抗生素使用的控制，减少了医疗费用，降低了梭状芽胞杆感染等并发症的风险。
针对入院治疗的 CAP 患者，我们倾向于对患者行痰标本行革兰氏染色、痰培养、血培养、军团菌属和肺炎球菌尿抗原检测、肺炎支原体、肺炎衣原体和呼吸道病毒 PCR 检测、以及与明确接触史和特定危险因素相关的其他检测。血清降钙素原水平 <0.1ug/L，则可考虑不用或停用抗生素。
肺部分泌物镜检能够即时检出可能的病原微生物。在抗生素治疗前，或用药后 6-12 小时内采集的合格（炎症细胞 / 上皮细胞 >10）的分泌物样本进行检测，超过 80% 的肺炎球菌肺炎患者的合格标本革兰氏染色和痰培养呈阳性。检测的成功率会随着抗生素使用的时长和痰标本的质量下降而下降。高渗盐水雾化取痰（即诱导痰）可提高合格样本的获取率。
20-25% 入院治疗的肺炎球菌肺炎患者的血培养结果呈阳性，但极少数患者的肺炎是由流感嗜血杆菌活铜绿假单胞菌引起的，而卡他莫拉菌引起的肺炎更是罕见。血行感染的金黄葡萄球菌肺炎的患者的血培养结果常呈阳性，但吸入或误吸引起的 CAP 的血培养检测的阳性率仅为 25%。
最新的诊断技术在 CAP 的诊断中的地位日渐重要。采用酶联免疫试验（ELISA）检测出现菌血症的肺炎球菌肺炎患者尿标本中的肺炎球菌细胞壁多糖，其检出率为 77-80%，该检出率在无菌血症的肺炎球菌肺炎患者中为 64%。在美国，敏感性更高的多重捕捉检测对肺炎球菌被膜的多糖的检测尚未能用于临床检测，但该方法可能能够提高检出率。
ELISA 检测 1 型军团菌引起的肺炎患者的尿军团菌抗原的阳性率 74%，该方法检测病情更重的病例的敏感性更高。采用特定的培养基行痰培养是检测其他类型的军团菌的必要步骤。
PCR 技术用于鉴别呼吸道病原体，尤其是病毒，的特异性和敏感性均非常高。用于多数呼吸道病毒和肺炎支原体、肺炎衣原体检测 PCR 试剂已经可以购买。PCR 检测流感嗜血杆菌的敏感性高于快速抗原检测试验，PCR 检测以成为诊断的标准之一。依据 PCR 的检测结果，20-40% 的入院治疗的**** CAP 患者的呼吸道病毒感染得以识别。
但是，由于呼吸道病毒即可直接引起肺炎，也可为细菌感染创造条件，对阳性结果的解读仍存在一定的困难。因此 PCR 阳性并不能排除细菌性肺炎的可能性。近 20% 的证实为细菌感染的 CAP 患者同时合并病毒感染。
对呼吸道标本采用 PCR 检测细菌依然问题重重。多数的病例中，引起肺炎的细菌在上气道定植后能够到达肺部，因此 PCR 检测的阳性结果则只能提示存在细菌感染或定植。
在非洲开展的一项研究中，定量 PCR 检测 CAP 患者（多数患者患有获得性免疫缺陷综合征，AIDS）的鼻咽拭子标本，肺炎球菌肺炎的检出率为 82%，且假阳性率较低。该方法在发达国家非 AIDS 患者中的使用率仍有待明确。
治疗
疾病严重程度积分
评分系统能够提示疾病的严重程度，同时有助于明确 CAP 患者是否需要入院治疗或收入 ICU 治疗。有效的评估方法包括肺炎严重程度指数（PSI），CURB-65 评分（内容包括年龄 >65 岁、意识障碍、血尿素氮水平、呼吸频率和血压），美国感染性疾病协会和美国胸科协会联合指南（IDSA/ATS）。
最终由医生的主观判断决定患者是否需要入院治疗，但是在做决定时，应将这些评分系统的相关指标考虑在内。因为 PSI 与年龄相关，年轻患者若出现积分升高，应引起临床医生的警惕。
SMART-COP 评分（内容包括收缩血压、多肺叶浸润、白蛋白、呼吸频率、心动过速、意识障碍、血氧和 pH 值），该评分可提示哪些患者应收入 ICU 治疗，早前的研究认为，SMART-COP 评分敏感性达到 92%，而 PSI 为 74%，CURB-65 仅为 39%。我们近期发现，PSI 判断患者是否需要入住 ICU 的敏感性要优于 SMART-COP 和 CURB-65 评分。
经验性治疗指南
各指南对 CPA 的经验性的抗菌治疗意见不一，但对住院患者采用经验性抗菌治疗能够改善临床预后。CAP 的诊断确立之时，就应立刻在就诊的医院开始抗治疗，时机则是越早越好。在初次的目标治疗期从诊断 CAP 后 4 小时改为了 6 小时，部分是由于目标治疗期的质量较低，且采用目标治疗期会造成 CAP 的过度诊断，以及抗生素的滥用。
2012 年起不再采用目标治疗期这一概念，却而代之的是推荐在肺炎首次确诊的医疗场所开始初始治疗。
门诊的 CAP 患者常接受经验性治疗。由于诊断性检查花费巨大，门诊医生不会去找寻感染的病因。对无其他合并症的或近期未采用抗菌治疗的门诊患者，IDSA/ATS 指南推荐采用大环内脂类（前提是该社区内高水平耐大环内脂类的肺炎球菌 <25%）或多西环素治疗。
对院外有基础疾病或近期接受抗菌药物治疗的患者，指南推荐采用左氧氟沙星或莫西沙星单药治疗或内酰胺类（如阿莫西林 - 克拉维酸钾）联合大环内酯类治疗。
与之相反的是，英国和瑞典的指南则推荐阿莫西林或青霉素作为门诊 CAP 患者的经验性治疗药物。多种因素均支持将内酰胺类药物用于门诊 CAP 患者的经验性治疗。
首先，大部分的临床医生并不清楚肺炎球菌在其社区的耐药情况，肺炎链球菌对青霉素的易感性要好于大环内酯类药物和多西环素。
其次，尽管作为 CAP 病因之一的肺炎链球菌的发病率有所下降，采用肺炎链球菌耐药率达到 15-30% 的大环内酯类药物和多西环素治疗似乎有欠妥当。世界上部分地区的肺炎球菌对大环内酯类药物的耐药率更是高的惊人。
再次，内酰胺类治疗效果不佳，可改用大环内酯类药物或多西环素治疗可能的非典型性病原菌感染，如肺炎支原体引起的肺炎。在美国，因为从肺炎患者分泌物中分离出的 1/3 的流感嗜血杆菌和大部分的卡他莫拉菌会产生β- 内酰胺酶，因此，应采用阿莫西林 - 克拉维酸，而非阿莫西林或青霉素进行治疗，对存在肺部基础疾病的患者尤是如此。
对需要住院治疗的或感染病因不明的 CAP 患者，IDSA/ATS 指南中推荐的经验性治疗为β- 内酰胺类联合大环内酯类药物或喹诺酮单药治疗。研究人员对这些疗法进行了深入的研究，发现这些疗法对轻或中度 CAP 患者的治愈率达到 90%。
对需要入住 ICU 治疗的患者，指南推荐采用最小剂量的β- 内酰胺类联合大环内酯类或喹诺酮类药物治疗。在此，要对 3 种方案的优点进行特别说明。
首先，若在社区内出现流感流行，即使症状出现超过 48 小时，CAP 患者仍需接受奥司他韦治疗。若流感病毒感染的可能性高，即使不敏感性相对较低的快速抗原检测结果呈阴性，也应继续治疗；若流感病毒 PCR 检测结果呈阴性则可考虑停止抗流感病毒治疗。
因为细菌超感染的发生率高，应采用头孢曲松和万古霉素或利奈唑胺（针对耐甲氧西林金葡菌 [MRSA] 治疗）进行治疗，除非对高质量的呼吸道分泌物标本采用革兰氏染色，未发现细菌，以及无其他细菌感染的证据。应防止流感病毒通过飞沫和接触传播。
其次，对于肺炎金黄葡萄球菌感染风险高的患者（如正接受糖皮质激素治疗或流感患者），应加用万古霉素或利奈唑胺治疗 MRSA。头孢洛林具有抗金葡菌（包括 MRSA）、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌的活性，可能能够作为头孢曲松联合万古霉素或利奈唑胺治疗 MRSA 的新方法，但头孢洛林尚未获得美国食品药品监督管理局的批准用于 MRSA 肺炎的治疗。
再次，当考虑存在器质性肺疾病患者，如 COPD 或支扩（尤其是当患者正接受糖皮质激素或其他免疫抑制药物治疗时），存在铜绿假单胞菌感染，应采用抗假单胞菌的β- 内酰胺类或碳青霉烯类药物治疗。因为难以预测铜绿假单胞菌的易感类型，IDSA/ATS 指南推荐联用两种抗假单胞菌药物进行治疗。
初始治疗可以采用经验治疗，但应制定原体针对性的治疗方案，表明明确感染病因的重要性。
经验性治疗——是否适合所有患者？
IDSA/ATS 指南曾尝试制定一个统一的、适用于大部分 CAP 患者的抗菌治疗方案。尽管并非每个病例都能明确病因，但研究的结果却认为部分临床发现能够辅助诊断和指导治疗（表 2）。为了选择合适的抗菌治疗的方法，我们得在治疗失败和意图覆盖所有病因的过度治疗之间找到平衡点。
表2.特定病因CAP的临床特征
提示典型细菌或军团菌肺炎
       起病急骤
      出现脓毒性休克
     无上呼吸道症状  
     初始有上呼吸道疾病，随后病情急性加重（表明病毒感染合并细菌超感染）
     白细胞计数>15,000或≤6000个/mm3，且呈带状增高
     密布的肺段或肺叶实变
     血清降钙素原≥0.25ug/L
提示非典型细菌性（支原体或衣原体）肺炎
     无典型的细菌性肺炎的感染因素
    家庭聚集性
    咳嗽持续>5天，无急性加重
    无痰
    白细胞计数正常或轻度升高
    血清降钙素原≤0.1ug/L
提示非细菌性（病毒性）肺炎
     无提示细菌性肺炎的感染因素
    有疾病接触史
    就诊时有上呼吸道症状
    斑片状肺部浸润影
    白细胞计数正常或轻度升高
    血清降钙素原≤0.1ug/L
提示流感性肺炎
    无典型细菌性肺炎的感染因素
    所居住的社区发现流感病例
     突然出现流感样症状
     流感病毒检测阳性   
患者的临床表现，包括突发的寒战、发热、咳嗽、咳痰、胸痛、带状的白细胞计数升高或下降、肺段或肺叶实变、或血清降钙素原水平 >0.25ug/L，则提示肺炎球菌性肺炎的可能。此类患者应住院治疗（在采用 PSI 评分进行评估后），采用β- 内酰胺类（如头孢曲松或氨苄西林 - 舒巴坦）联合大环内酯类药物或采用喹诺酮类药物（左氧氟沙星或莫西沙星）治疗。
若铜绿假单胞菌感染的风险较高，我们会采用抗假单胞菌的β- 内酰胺类药物（如头孢吡肟或哌拉西林 - 他唑巴坦）治疗。与 IDSA/ATS 指南不同的是，我们仅对重症患者采用二线的抗假单胞菌药物治疗，而指南中则推荐联用两种抗假单胞菌药物（表 3）。
表3.CAP的经验性治疗
门诊患者
临床特征提示典型细菌性肺炎的：采用阿莫西林-克拉维酸，若考虑军团菌感染，则加用阿奇霉素；或单用左氧氟沙星或莫西沙星。
临床特征提示流感性肺炎的：采用奥司他韦治疗，同时观察是否继发细菌感染。
临床特征提示支原体或衣原体肺炎的：采用阿奇霉素或多西环素
住院患者
初始的经验性治疗为：β-内酰胺类（头孢曲松、头孢噻肟或头孢洛林）联合阿奇霉素；单用左氧氟沙星或莫西沙星。
若怀疑流感病毒感染：奥司他韦。
若怀疑流感病毒感染并继发细菌性肺炎：在采用奥司他韦的基础上，加用头孢曲松或头孢噻肟联合万古霉素或利奈唑胺治疗。
若怀疑金黄葡萄球菌感染：在常规抗生素基础上加用万古霉素或利奈唑胺治疗。
若怀疑铜绿假单胞菌感染：具有抗假单胞菌活性的β内酰胺酶类抗生素（哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、美罗培南或亚胺培南）联合阿奇霉素治疗。
对症状较轻的和不需要住院治疗的患者，阿莫西林 - 克拉维酸可取代静脉用β- 内酰胺类药物。喹诺酮类药物的使用应谨慎，仅用于有多种基础疾病或近期接受其他种类抗生素治疗的门诊患者。与 IDSA/ATS 指南不同，考虑到肺炎球菌的耐药情况，我们不对存在典型细菌感染的门诊患者采用多西环素或阿奇霉素治疗。
CAP 患者若尚无细菌感染的证据，但有疾病接触史，且在就诊时有上呼吸道感染症状，伴斑片状的肺部浸润影，白细胞计数正常或轻度升高，血清降钙素原水平≤0.1ug/L，则可基本排除细菌性肺炎可能（表 2），应对此类患者行对症治疗并观察病情变化。
若患者正接受抗生素治疗典型细菌性肺炎，则应停止抗生素治疗，尤其是细菌检测阴性的患者。若社区内出现流感流行，且症状与流感相符（如突然起病、发热、咳嗽和肌肉酸痛），应采用奥司他韦治疗，除非 PCR 检测流感病毒呈阴性。采用 PCR 技术对这些患者行非流感呼吸道病毒检测能够支持仅需观察病情，不需采用抗生素治疗。
肺炎支原体感染更常见于年轻人中，表现为持续至少 5 天的低热、干咳，无急性加重，若出现家庭聚集倾向，应考虑该病。大环内酯类药物能够有效地治疗肺炎支原体感染，尤其是病毒检测结果呈阴性的时候。当患者因 CAP 而住院治疗，且病因不明时，多数的临床医生会认为是细菌感染，并全程采用广抗生素进行治疗。
部分研究表明，生物标记物能够区分细菌和非细菌感染性肺炎。一项涵盖了 14 项随机研究的 Meta 分析表明，采用降钙素原水平指导抗生素治疗，能够在不增加死亡率或治疗失败率的同时，减少抗生素的应用。因为不同患者的降钙素水平存在交叉，这些检测仅为不采用抗生素治疗这一决定的众多考虑因素之一。
疗程
抗生素时代的早期，肺炎的疗程为 5 天；甚至有部分研究指出，单一剂量的青霉素 G 普鲁卡因能够治愈肺炎。随后，肺炎的疗程被延长至 5-7 天。一项 Meta 分析将疗程≤7 天和疗程≥8 天的研究进行比较后发现，二者的疗效并无差别。前瞻性研究的结果表明，5 天与 10 天的疗程疗效相当，3 天与 8 天的疗程疗效相当。
尽管如此，临床医生们还是逐渐将 CAP 的疗程延长到 10-14 天。为了评估在抗生素的使用过程中可能出现用量不足，则将疗程限定在 5-7 天，对门诊患者或对治疗反应良好的住院患者犹是如此。
金黄葡萄球菌或革兰氏阴性菌引起的肺炎的破坏性较强，考虑到可能会出现小的肺脓肿，临床医生们会依据是否存在基础疾病和治疗反应来决定是否需要延长疗程。嗜血金葡菌肺炎的疗程至少为 4 周，但该菌引起肺段或肺叶的肺炎的疗程为 2 周。形成空洞的肺炎和肺脓肿常需治疗数周；部分专家认为治疗应持续到空洞消失。
CAP 患者对看似正确的治疗方案反应不佳时，则需要对患者重新进行评估，而非简单地改用其他抗生素治疗 (表 4)。
表4.CAP治疗效果不佳的可能原因
病原菌诊断正确，但治疗药物或用药剂量选择不当
病原菌对所选用的抗生素耐药
用药剂量选择错误（如过度肥胖的患者或体液潴留的患者）
未静脉用抗生素
病原菌诊断正确，抗生素选用无误但病灶局限（如，常见于肺脓肿）
存在阻塞（如肺癌、异物）
病原菌诊断错误
病因不明，且对错误的病原菌行抗菌治疗
非感染性肺病
药物热
出现病原体不明的二重感染
免疫调节药物
大环内脂类药物能够阻断重要的细胞内传导通路，如核因子κΒ和激活蛋白 1 能够反过来减少炎症细胞因子的生成，降低粘附分子的表达。多项回顾性研究表明，在β- 内酰胺类药物的基础上加用大环内酯类药物治疗肺炎球菌肺炎或各种病因引起的 CAP，能够降低发病率和死亡率，这一效应被认为是通过抑制了炎症反应而实现。
他汀类药物阻断了 HMG-CoA 降解酶的合成，抑制焦磷酸法尼酯和香叶基焦磷酸的合成（该通路需要激活 G 蛋白），通过降低炎症反应来实现这一效应。观察性的研究表明，在入院时接受他汀类药物治疗的肺炎患者的预后较好，尽管此类患者中大部分存在冠脉疾病相关的基础疾病。尚无随机研究来检验大环内酯类或他汀类药物治疗 CAP 的疗效。
在使用的时候，需平衡大环内酯类药物的潜在获益与采用阿奇霉素治疗后心源性猝死稍增高风险。其他研究则得出了不同的结果。一项纳入了辅助性辛伐他汀治疗呼吸机相关性肺炎患者的随机试验被提前终止了，因为接受治疗的患者的 28 天内死亡率并未得到改善。
非感染性并发症
流感性肺炎和细菌性肺炎均可引起急性心血管事件的发生。在退伍军人医院中，入院治疗的 CAP 患者中心肌梗死和心律不齐（以房颤最为常见）分别为 7% 和 10%，心衰加重的发生率接近 20%，25% 的患者出现 1 项或多项上述并发症。肺部炎症释放的细胞因子能够上调已有的、脆弱的动脉粥样斑块中的炎症，会使得心肌梗死的发生率增加。
房颤的机制尚不明确；这种心律失常能在几周内自行缓解。心衰则表明心脏出现应激和含氧量下降。这些心血管事件与死亡率的升高相关。
预后
入院治疗的 CAP 患者 30 天内的死亡率约为 10-12%。18% 的患者在出院后 30 天内会再次入院。许多患者，尤其是老年患者，常需要数月才能恢复到患病前的健康水平，甚至部分患者永远无法恢复到患病前水平。入院后 30 天内仍然存活的患者，其 1 年内的死亡率大大升高，肺炎链球菌肺炎患者 3-5 年内的死亡率内依然增高。
未来的研究方向
CAP 中仍有很多重要的问题有待解决。尽管大家都在尽力，但仍有半数患者的病原体无法明确。由典型或非典型细菌病原体、口腔菌群、病毒或其他病原体感染引起肺炎的比例分别为多少，尚不明确。PCR 技术的应用日益广泛，有望明确军团菌属、衣原体和支原体和其他病原体引起 CAP 的比例。
敏感性高的检测手段的应用，如 PCR，是否能够提高治疗选择的准确性，以及能否减少对经验性抗生素治疗的依赖仍有待明确。日益增多的抗生素耐药会为有效治疗方案的制定带来麻烦。尚需随机试验来明确具有抗炎活性的大环内酯类药物或他汀类药物是否有助于 CAP 的治疗。
查看信源地址 编辑： 宝娟

黔西南妇幼

学习了，谢谢老师分享！

星火

呼吸机相关性肺炎：从指南到实践
2014-11-19 泰山抗感染高峰论坛

目前，根据呼吸机相关性肺炎 (VAP) 定义和患者人群不同，VAP 在全球范围内的发病率为 6% -52% 或 (1.6- 52. 7) 例/1000机械通气日，病死率为 14% - 50%。VAP 导致重症医学科 (ICU) 留治时间延长、住院费用增加，且是危重症患者重要的致死原因。

近十年来，美国、英国、加拿大等国家相继出台了 VAP 相关的诊疗指南，VAP 防治取得了长足进步，发病率不断下降，在美国甚至有呼声将 VAP 纳入政府医疗保险机构拒绝支付目录。

而我国 VAP 的高发病率和高死亡率形势仍旧严峻，如何遏制 VAP 已成为临床医学领域亟待解决的重大课题。

中华医学会重症分会发布了《呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南 (2013)》（以下均简称《VAP 指南》）。

其借鉴了国内外主要学术组织如美国重症医学会及胸科协会、英国抗微生物及化学治疗协会等制定指南的经验，基于临床常见及热点问题，结合近年来的研究进展，应用循证医学的方法，重点对呼吸机相关性肺炎的预防、诊断和治疗方面进行了详细的介绍。

一、以循证医学为基础的指南

制定指南的最终目的是为了规范临床诊疗行为，使患者最大程度获益。这就要求指南的每一条推荐意见都必须以循证医学为基础。研究证据的适用性和可靠性是循证医学的基石，高质量证据不一定意味着强推荐，低质量证据也可以是强推荐。

因此在做出某项医疗决策时，不但需要对研究证据的适用范围和质量进行充分考虑，还必须综合患者或家属的价值观及意愿。

   《VAP指南》是目前国内为数不多的采用被全球广泛认可的 GRADE 系统对研究证据进行分级的循证医学指南，跟以往出台的指南相比，有较大改变。
    GRADE 系统相较之其他分级系统，具有以下优势：每条推荐意见制定的全过程公开透明；清楚评价了不同措施或方案的重要结局；明确界定了证据质量和推荐强度；对不同级别证据的升级与降级有明确的标准；综合了患者的价值观和意愿；就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度做了明确使用的诠释。
    总之，目前尚没有其他任何一个分级系统比 GRADE 系统更全面，更适合于制定临床指南。


二、《VAP 指南》的主要内容

1．VAP 的诊断：

    VAP 的诊断一直缺乏统一的标准。《VAP 指南》参照国内外的诊断标准，并结合我国的临床实践，提出主要以临床诊断和微生物学诊断作为 VAP 的诊断标准。

    临床诊断强调在胸部 X 线影像出现新发的或进展性的浸润影基础上，出现发热、白细胞升高、脓性分泌物等感染征象时需考虑 VAP。
    目前任何一种胸部影像学表现诊断 VAP 的特异性均不尽如人意，诊断之前需排除可引起类似 VAP 胸部影像改变的其他情况。VAP 的微生物学诊断同样充满挑战，不仅留取标本方法有各自标准，感染与定植的区分也一直争论不休。
    根据现有的证据，保护性毛刷 (PSB) 和肺泡灌洗 (BAL) 对 VAP 的诊断敏感性和特异性高于经气管导管内吸引分泌物。
2．VAP 的预防：

    《VAP 指南》基于救治患者过程的每一个环节，针对性的将预防分为 4 大部分，分别从器械相关的预防措施、操作相关的预防措施、药物相关的预防措施和集束化预防的层面上实现 VAP 的全面预防。
根据现有的研究证据，明确提出机械通气患者无需定期更换呼吸回路，并作为指南中为数不多的 A 级证据Ⅰ类推荐。

还提出机械通气患者可延长至第 5 -7 天更换加热湿化器 (2B)、无需每日更换密闭式吸痰装置 (1B)、不常规使用细菌过滤器 (2C)，但需要注意的是，以上的每条推荐意见都有各自适用的范围，临床指南都是基于共性的证据归纳总结而成，适用于个体注意结合具体情况。

以上推荐意见的落实不但降低 VAP 的风险，更重要的是可以节省费用，对我国具有重要的现实意义。
尽管与操作相关的预防措施中，还有很多问题目前仍悬而未决，但以下措施的实施有助于降低 VAP 风险，包括：声门下分泌物引流 (1B)、动力床治疗的应用(2B)、抬高床头(1C)、经鼻肠营养途径(2B)、监测(2C) 和控制气管内导管的套囊压(2B)、加强手卫生(1C)、使用洗必泰进行口腔护理(1C)、治疗呼吸机相关性气管支气管炎(2C)。
随着近年来研究不断深入，仍有许多问题需要尽快明确，例如插管路径与鼻窦炎、VAP 三者的关系及相互影响的机制；声门下分泌物引流需要持续还是间断进行；气管切开的时机；抬高床头的最佳角度；选用何种方法和药物进行口腔护理等。
VAP 的药物预防一直以来都是临床关心和研究的热点问题。虽然目前关于雾化抗菌药物预防 VAP 尚未取得一致的结果，安全性和细菌耐药性问题也一直是人们担心的重点。
但一些对 VAP 高危人群雾化头孢他啶、妥布霉素等主要针对 C- 杆菌的抗菌药物并获得阳性结果的研究仍旧让我们对雾化抗菌药物预防 VAP 的前景充满希望，未来的研究可能更多需要集中在如何选择适当的人群、恰当的药物和疗程以及更有效的雾化方法方面。
选择性消化道去污染 (SDD) 或选择性口咽去污染 (SOD) 应用于临床已经有数十年时间，用于去污染的抗菌药物也随着 VAP 患者病原谱的改变和药物的改进而不断变化。
SDD 和 SOD 的理论依据是从发病机制上阻止 VAP 的发生，VAP 的产生主要由以下 4 种途径引起：(1)口咽部病原体的反流误吸；(2)消化道病原体的移位；(3)血液中病原体的传播；(4)外源性病原体的入侵。
SDD 或 SOD 通过清除病原体的来源，阻断病原体进入下呼吸道，从而防止 VAP 发生。目前已经有许多研究证据支持 SDD 或 SOD 策略可预防 VAP，最近更新的关于脓毒症的循证医学指南亦明确 SDD 和 SOD 是预防 VAP 的有效策略，同样为 2B 级的推荐。
但鉴于细菌耐药性等问题，到目前为止，国内几乎没有单位常规使用次方案预防 VAP。今后，国内需要陆续开展相关研究，验证有效后逐步向临床推广。
    集束化方案通常是将最有效的措施集合起来作为一个整体严格执行，目前国际上针对 VAP、血流感染、感染性休克等疾病均提出了各自的集束化方案，并且执行依从性越高其有效性越强已得到证实。
但是不同国家、地区和单位的资源不同，实际情况差异较大，具体的集束化方案还是应在遵循循证医学原则，根据各自单位的条件和具体情况，制定有效、安全并易于实施的集束化方案。
3．VAP 的治疗：
VAP 的治疗主要指抗菌药物治疗，其次还包括器官功能支持、免疫治疗及康复治疗等。抗菌治疗是决定 VAP 患者预后的关键。
总的原则是早期经验性选择恰当抗菌药物，针对不同宿主和可能的致病病原体，采用单药或联合用药给予适当疗程的治疗。以降钙素原 (PCT) 和临床肺部感染评分 (CPIS) 的动态变化来指导抗菌药物的调整，可减少抗菌药物暴露及选择压力，对抗感染疗程的确定具有指导意义。
三、指南的落实
    循证医学使临床疾病形成了临床试验 - 临床指南 - 临床实践的三部曲模式。临床试验 - 临床指南涉及人员少，实现起来相对容易。而临床指南 - 临床实践则需要各级专家、医务人员、患者和家属的配合，是一个需要长时间教育 - 实践、再教育 - 再实践的过程。
最近有一项研究对 VAP 指南执行率进行了调查，在欧洲对 1 730 位 ICU 医生进行问卷调查，结果显示，只有约 57% 的 ICU 医生严格执行手卫生制度、约 28% 执行每日唤醒、约 27% 使用洗必泰进行口腔护理，足以看出 VAP 指南的执行率之低。
还有一项研究更好的揭示了落实指南对 VAP 发病率的重要影响，Cheema 等比较了落实指南的依从性和 VAP 发病率之间的关系，在使用核查表 (checklist) 提高 VAP 指南执行率期间，指南执行率由<50% 提高到>75%，VAP 发病率由 4.2/1 000 机械通气日降低为 0. 7/1000机械通气日；后来由于一线医务人员反映文书任务繁重废除核查表制度后，VAP 发病率又升至 4.8/1 000 机械通气日。
上述数据表明落实指南可以降低 VAP 发生，而 VAP 患者广泛分布于各级医疗单位，如何落实指南是目前现实又艰巨的难题。所以首先需要通过宣讲、举办学习班和学术交流活动等继续教育手段向广大医务工作者推广《VAP 指南》，进一步深化我国医务工作者对 VAP 的认识。
其次，可尝试建立 VAP 的监控机制，例如建立区域性的 VAP 监控网，不仅便于流行病学的统计分析，还可及时反馈给一线医务工作者通过落实指南带来的预后的变化，促进临床指南到临床实践的转变。
相信《VAP 指南》的制定，能使大家更加广泛而深入的认识 VAP。不仅可积极推动我国 VAP 的诊治水平的提高，使其更加科学化、规范化、合理化和现代化，也将吸引更多读者加入到 VAP 的各项研究中去。


文章摘自《中华医学杂志》

黎卫士

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