患儿4个月喘憋性肺炎，感控怎样评价抗菌药物应用？

星火

摘自丁香园儿科讨论：http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=137&id=13874618&tpg=1&ppg=1&sty=1#13884951

患儿4个月，咳嗽、喘息6天第1次入院。无发热，呼吸困难，精神吃奶及尿量好。夜间能入睡。但凌晨喘憋发作明显。查体：体重5kg，两肺大量痰鸣音及喘鸣音，心脏、腹部无阳性体征。查血常规正常，胸片示左上肺小片影，给予头孢哌酮/舒巴坦、喜炎平抗感染，维生素K1静注、氨茶碱静滴5天，氢化可的松静滴6天，布地奈德吸入、舒喘灵口服止喘，酚妥拉明、肝素改善肺循环，沐舒坦吸入化痰，吸痰保持呼吸道通畅，患儿病情好转不明显，加用丙种球蛋白治疗4天，患儿治疗约18天后痊愈出院。
回家后患儿因家人感冒很快病情反复，表现同前。再次入院。查血常规正常，免疫球蛋白IgA、G、M均正常。胸片示肺纹理增重，痰培养示产气肠杆菌，对三代头孢、泰能、氨曲南敏感。止喘给予甲强龙5天、氨茶碱静滴4天，布地奈德吸入，福莫特罗口服，加肺部理疗，抗生素开始给予头孢呋辛，待痰培养结果回报后换用头孢哌酮/舒巴坦，但3天后效果不佳，换用氨曲南，目前已治疗12天，病情无明显好转。
我没有办法了，目前患儿无异物吸入史，足月儿，无早产病史。气管镜我们做不了，会不会有肺发育的问题，这么难治？

请您讨论：患儿4个月难治性喘憋性肺炎，感控怎样评价抗菌药物应用？

小雨点儿

喘憋性肺炎又称流行性毛细支气管炎,是由呼吸道合胞病毒引起的，细菌感染是继发性的？抗生素治疗效果不理想！1、是不是要考虑查支原体感染呢？2、针对病毒感染可以应用抗病毒药物；3、血管活性药物的应用；4、有条件再次复查痰培养；

gjs661

可能星管的这个病例专业性较强，3天多来参与讨论的不多。本身这种疾病的诊断，特别是治疗就存在不同意见。遇到类似病人，我们的处理：
1.诊断：病例特点：4个月小婴儿，深冬初春发病，咳嗽、喘息、呼吸困难，清晨发作性喘憋；两肺大量痰鸣音及喘鸣音；胸片示左上肺小片影。不发热、没有感染中毒症状、血常规正常。诊断急性毛细支气管炎，病原呼吸道合胞病毒。
急性毛细支气管炎有时也诊断（流行性）喘憋性肺炎，前者仅指年龄<6个月者，而后者年龄可以2岁以内，甚至更大些，症状类似。
2.鉴别诊断：支气管哮喘、支气管软化症、支气管异物等，沙眼衣原体肺炎症状不支持；肺炎支原体肺炎年龄不支持。
3.治疗：抗菌药物原则上可以不用，但由于婴儿病毒性下呼吸道感染，细菌和病毒混合感染占3％ ～30％，可以选择阿莫西林克拉维酸钾。
    对症治疗，吸痰保持呼吸道通畅
     应查血生化+CRP，有条件加降钙素原，了解心肝肾功能，有无细菌感染征象。结合体温、反应状态等综合判断有无继发细菌感染。
4.第二次住院“患儿因家人感冒很快病情反复，表现同前”，高度提示病毒感染诱发哮喘可能，止喘试用吸入布地奈德+沙丁胺醇或特布他林。
    由于小婴儿肺活量小，呼吸浅快，吸入肺内药物量很小；而快速止喘需糖皮质激素的非经典途径激活需要大剂量，甚至与成 人相同剂量。
      该例应询问父母是否有哮喘？查孩子是否有湿疹？查嗜酸性粒细胞是否>4%？如有支持哮喘可能。

    以上主要叙述止喘，其实该例患儿止喘措施较弱，临床治疗效果不理想，抗菌药物应用越换越高。长期住院，拥挤的病房，冬季通风不良，加上用糖皮质激素，继发感染很难避免。但所给资料无发热，无痰液性质血常规正常，给人的感觉无细菌感染表现。 痰培养到底菌量多少，几次+？是否致病菌？无从得知。

    抗菌药物首次住院选用头孢哌酮/舒巴坦有违《儿童社区获得性肺炎管理指南》;
    如上次住院18天用头孢哌酮/舒巴坦，刚出院再入院用还用头孢哌酮/舒巴坦，是否合适大家讨论。
    头孢哌酮/舒巴坦疗效不佳换氨曲南，有点“乱了章法”，氨曲南抗菌谱、抗菌强度难道比头孢哌酮/舒巴坦强？

     但昨天查到美国2006年的指南，以上的治疗基本不再推荐！:'( :'( :'(   ，所以这两天感到对于此病治疗很困惑，这也是迟至今天回帖的原因之一。
     看看美国指南：“该指南对2岁以下婴幼儿毛细支气管炎的诊断和治疗给出了以循证医学为依据的建议。毛细支气管炎是一个临床诊断，无需进行诊断性试验。目前所应用的多数治疗方法，如支气管扩张剂、皮质类固醇、利巴韦林、抗生素、胸片检查、胸部理疗和CAM，并不能有效改善疾病的临床病程。目前推荐的措施主要是合理氧疗，并进行血氧监测。同时讨论了应用RSV单抗进行免疫预防和手部消毒等一些预防院内感染的普通预防措施。”
   
[ 本帖最后由 gjs661 于 2009-2-15 22:08 编辑 ]

星火

海天版很有实践经验，学习啦:lol
4个月用三线（特殊类）抗菌药物合适吗？
痰培养示产气肠杆菌，有何意义？
欢迎探讨！:handshake

gjs661

产气肠杆菌由于三个不知：不知痰液标本质量、细菌（半定）量多少、标本培养次数，无法判断有何意义。
我们临床上偶尔也培养出产气肠杆菌，但真正判断为致病菌的没几例，污染较多。

[ 本帖最后由 gjs661 于 2009-2-15 22:10 编辑 ]

gjs661

zhangfh(星火） 发表于 2009-2-15 21:55

                               
登录/注册后可看大图

海天版很有实践经验，学习啦:lol
4个月用三线（特殊类）抗菌药物合适吗？
痰培养示产气肠杆菌，有何意义 ...

现在的季节又是急性毛细支气管炎高发季节，最近看到美国、英国、澳大利亚、新西兰的毛细支气管炎指南，抗菌药物不推荐、全身和呼吸道吸入糖皮质激素不推荐，吸入支气管扩张剂不推荐。临床一线、特别是基层儿科医生对于循证医学知之甚少，仅根据自己所谓“经验”用药，像婴儿毛细支气管炎，多数不是医生治愈的，而是自己好的。我们在努力向循证实践转变。