【医患】纽约时报：一次沉重的选择

星火

2014-08-22 MBA俱乐部

                               
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这是一位医生写的文章。在医患矛盾越来越激励的今天，看看从医生的角度，给患者做诊断和治疗的过程，是多么的坎坎坷坷；信任，在其中，又扮演了多么重要的角色！

当然，要建立这种信任，需要患者对医生的技术、经验、人品的一种洞察，换句话说，做个患者或患者家属，也是需要技术含量的，情商尤其得高些。

一次沉重的选择

去年7月的一天，半夜从外院转来一个小女孩，被父母抱到病房时脸色苍白。门诊超声考虑肠套叠，这是一种儿童常见病，就是一段肠子钻进旁边肠腔内被卡住出不来，主要的风险是时间久了卡在里面的肠子会慢慢缺血坏死，一般是通过灌肠来解除套叠，但对怀疑已有肠坏死的孩子只能手术。

这个孩子发病时间很久了，肚子胀，脸色苍白，肚子可以摸到长条的包块，摸肚子不哭也不闹。看过孩子后，我觉得病情已很危重，完成手术准备后就马上进了手术室。

手术开进去，里面的情况和术前判断一样，肠套叠，而且是小肠套叠，一种更少见、更难复位的类型，套入的肠管长达一米，这一米的肠管呈暗紫色，只有局部稍有点血色，肠壁上还有一个息肉样肿物，这个直径不到两厘米的肿物就是诱发肠套叠的元凶。看着这样的肠管，我对助手说恐怕留不住了，得切。

也就是在量完肠子这几分钟后，原先暗紫色的肠子有些红润了，解除压迫之后，肠子的供应血管恢复了血流，已经缺血的肠子似乎渐渐开始缓过来。

这时候我开始犹豫了，切，还是不切？切的话，不用担心后期肠坏死的问题，不需要做两处肠吻合，但是孩子将失去一半的小肠，可能导致发育落后。不切的话，现在不太好的肠子术后出现迟发坏死风险不小，这将导致严重的后果，而且在切除肿物及肠壁破口两处肠管后还要做两处的肠吻合，术后吻合口瘘的风险要增大至少一倍。

在肠管可疑坏死的情况下，切除肯定是符合原则的，我可以很坦然地跟家长交代，这个肠子留下来风险太大，为了安全，还是切了。哪怕术后真的出现了短肠综合症，肯定也怪不到我头上来，因为没谁能保证它留下不会出问题。切除对孩子来说可能不是最好的选择，但对手术医生来说肯定是更安全的选择。

在肠管有存活机会的情况下，不切除肯定也是符合原则的，在肠管颜色红润，血管有搏动的情况下，留下来肯定也没有错。如果留下来的这段好了，皆大欢喜，孩子保全了几乎全部的肠管，医生也会很有成就感。但如果又慢慢坏死了，那将导致大量毒素吸收，甚至肠穿孔，就可能要了孩子的命。

真要出现这种情况，医生自己的挫败感什么的就不提了，在现在的医疗环境下，孩子手术后死了，家长即便不和你拼命，也很可能大闹医院，索要巨额赔款，自己也可能一辈子在医院抬不起头。切或者不切，可以影响一个孩子的命运，一个家庭的命运，甚至医生自己的命运。

当然，作为一个在临床上摸爬滚打很多年的外科医生，对这种状况已经习以为常，这些分析也是条件反射一般在脑海里瞬间完成。虽然套叠肠管切或者不切可以犹豫一下，但长有肿物那一段肠子是必须切除的，切那段肠子的时间正好也可以作为肠管血运的观察期，所以，我毫不犹豫就开始动手离断肿物所在肠管对应的系膜了。

几分钟后，系膜断好了。这时，再检查原来发黑的肠管，肠管竟然已经红润了，虽然肠壁仍然水肿，但肠管颜色和正常肠管几乎没有区别，系膜血管也在搏动，面对这种肠管，我敢肯定绝大部分医生都下不了手去切除的。我和助手都长出一口气，终于不用把孩子那么长的肠子切掉了。

手术后，孩子回到病房就持续发烧，体温就没低过38.0度，心率快，肚子胀。术后第三天，孩子的状况依然没有任何改善的迹象，已经有休克早期的表现，于是转入了ICU。虽然孩子住院后就告了病重，但迟迟没有住进ICU，主要还是孩子的家庭经济状况不太好，完全靠孩子的爸爸开出租车支撑着整个家，进了ICU意味着花钱如流水，绝大多数家庭都很难承受，更别说像他们这样的状况了。但孩子现在的病情已经是很危急，不进不行了。

孩子转入ICU后，提升了治疗级别，但病情并没有好转，而且仍在恶化，休克症状越来越严重，这个时候如果不处理病因，再盲目等下去估计孩子扛不了多久了，虽然这种病情下再次手术的风险极大，但再次剖腹探查恐怕是孩子唯一的希望了，所以在术后第五天清晨，我们一致决定再次手术。

在五天之内进行第二次手术，很多家长都无法接受，但孩子的父母没有任何质疑和怨言。一是家长知道孩子来的时候已经很危重，而且术前术后都交代过再次手术可能，各种预后的可能性都做过很详细的沟通，二是孩子父母确实通情达理，而且对我们有着充分的信任。家长没有任何怨言地签了同意书，然后默默地看着我们把孩子推进了手术室。

第二次手术做进去了，虽然术前也有猜到这个可能性，但目睹了里面的情况仍是让我如坠深渊：肠坏死，第一次被套入的那段肠子已经完全坏死了，坏死组织释放的大量毒素以及并发的感染，是导致孩子术后病情持续加重的罪魁祸首。我们只得把坏死肠管作了切除。

走出手术室，我心情沉重地向家长交代了手术中的情况，并告诉他们第二次手术虽然做完了，但因为孩子之前的感染太严重，术后恢复仍然不容乐观。也许是见过听过太多医闹，孩子父母的表现真是让我动容，除了感谢我们的抢救，没有一点猜疑，没有一句质问。

这种信任反而更让我心生愧疚，虽然我当初也是想着为孩子好，为了给她多保留一米的肠子，但现在事实证明我的决策是错误的，不但没有留住肠子，还将孩子置于命悬一线的境地。我只能在心里暗下决心，尽自己最大努力去把孩子救回来。

再次手术后，病情似乎并没有好转的趋势，术后两天心率都维持在200次以上，由于炎症介质影响了血管的通透性，孩子全身水肿，眼睛都没法睁开，肚子胀得像皮球，感觉死神就蹲守在她旁边等她咽下最后一口气。

那段时间，内疚、担心、恐惧、焦虑时刻折磨着我，根本睡不着觉，每天上班第一件事就是去ICU查看她的病情变化，值班时候只要空下来就守在她的床边，盯着监测指标的波动，盼望着奇迹降临逆转病情，但奇迹迟迟没有出现……。

接下来的好几天，每天去检查这个孩子的时候，都是孩子妈妈默默守在ICU门口，看到我就跑过来询问病情。我问孩子爸爸怎么不来了，她说这段时间因为孩子生病，他一直没开出租车，损失了很多钱，现在孩子住在ICU里面，看不到孩子也帮不上什么忙，还不如去开车赚点钱交医药费。我在心里默默地感叹，为孩子有这样的父母感到庆幸，也为自己能遇上这样的病人家属而庆幸。

也许是ICU医生和我们的努力没有白费，也许是幸运之神的眷顾，终于，在术后一周，在我已处于绝望的深渊时，孩子的病情竟然有了好转的迹象，渐渐有了排便，心率逐渐下降并平稳，全身水肿慢慢消退。她在术后十几天后出了ICU，回到了普通病房。

再经过一段时间的治疗后，孩子完全恢复了健康，恢复进食后也没有出现短肠综合征的症状，顺利出院了。出院那天孩子父母对我们医护人员都千恩万谢。见证了整个治疗过程的护士说，她的恢复比以往任何一个孩子的康复都让人高兴。

虽然我们帮这家人申请到了一万块的救助基金，到出院的时候，仍然欠了三万多元，没有人和家长提欠费的事情，我们默许孩子出院了。也没有人去催过账，三个月后家长自己回到医院把所有欠账全还上了。整个治疗过程历时近一月，历经艰险磨难，但结局很完美，还有些感动。

回过头看，从医以来，做过的腹部手术自己都数不清了，但迟发性肠坏死还是第一次碰到，如果重来一遍，我能否作出不同的选择来避免这次术后并发症？恐怕未必。医学发展到今天，有了很多进步，但仍然存在很大的局限性。病症本身千奇百怪，在不同的人身上，不同阶段都可能有不同表现，我们对人类自己的身体还有太多的未知，对很多疾病的认识还很不完全。

开或者不开，开了后会发生什么，需不需要再开，什么时候再开，很多时候都是依靠医生自己知识和经验去估算，根据概率的大小，收益和风险的权衡去做出决策。决策正确率的高低和医生的素养、训练有关系，但很多时候也和运气有关系，不可能每一次都能做出正确的决策。

是人就会犯错，水平最高的医生也会有犯错的时候，我们可以在经验和教训中不断总结经验，提高正确率，但永远无法保证不会犯错。

对这个孩子，如果第一次手术中评估是100%可以存活或者会坏死，那都不需要犹豫就可以做出选择，但现实是医学问题大部分时候都不是100%，很多时候要面对的是60%对40%，甚至51%对49%，又该如何抉择？哪怕是99.9%对0.1%，会坏死的机会很小很小了，但谁又能保证不碰上了那0.1%？

发生了对病人说就是100%，如果病人和医生一样可以认可那0.1%的风险，我相信所有的医生都愿意去冒这0.1%的风险去争取那1米多的肠管。99.9%的正确率对医生来说是很好的成绩，做1000个手术，999个都没有问题，但剩下的那1个出问题了，就可能让一个病人失去生命，我想也没有医生愿意看到自己的病人出现问题甚至死亡，绝大部分时候，医生和患者的目标都是一致的，那就是战胜疾病，患者收益最大化，风险最小化。

但因为种种原因，中国医患关系的现状是剑拔弩张，医患互不信任，互相提防。一方面患者经常质疑医生的医疗措施是不是掺杂了自己的私利，只要有了不好的预后，不管医生是否有违诊治规范，都讨要说法，甚至诉诸于暴力，以致杀医血案频现。

另一方面医生为了尽量减少漏诊误诊，多做检查，不敢采取有效、对患者有利但可能要冒一点风险的措施，或者不想承担任何责任干脆让患者自行去选择方案；不敢收治疑难复杂、预后不好的病人，远离有猜疑行为的病人，结局就是医患两伤。

而这个故事里，我认为，正是因为家长的宽容，才能让我们正视治疗中的失误，全心全意投入到救治中去，也正是因为医患之间完全的信任，才最终携手化解了诊治过程中的一个个危机，争取到了每一份希望，战胜了死神，挽回了孩子生命。

来源：纽时中文

注：MBAClub转载

星火

感控·的·历程也很困惑，临床决策对于治病救人如履薄冰。

星火

医患之间知识信息不可能对等
东大夫 发布于2014年8月20日 10:00
总听到有人抱怨说医患之间“知识信息不对等”怎么能对等那？难道患病后您要先上医学本科6年？我买房之前要上建筑系4年才能知道什么是钢筋水泥结构，几根钢筋、几公分的钢筋是标准？这是不可能的！医患之间知识永远不会对等！那么患者如何判断一个医生是否值得信任，用您的逻辑思维能力、辩证唯物的观察角度就够了。看他分析的是否合乎逻辑，是否符合事物发展的规律。常有患者大出血需要抢救了，在签知情同意书时问：是否会患肝炎？这个时候是关注肝炎还是救命？这样思考问题不符合逻辑。自小我们都学过毛泽东的《矛盾论》，事物都有矛盾的两面，医学治疗更是具有典型的矛盾两方面：治疗疗效和副作用！有的时候正作用和副作用都是互相重叠的，为了达到治疗作用必须承受很大的副作用，我们的肿瘤化疗就最具有代表性。医生只是需要反复衡量各种可能性和对患者带来的利弊多少，最大程度的让患者在治疗中获益、最大程度的降低不良反应而已。

患者和家属对病情的知情很关键，但是需要知道什么？常有患者让我给他讲一下转移的病灶在哪里？这个“黑的”是什么？需要知道这些吗？我也常开玩笑的说：我的研究生都毕业了，CT片子都没看好那，您准备让我教您多久哪？患者和家属真的不需要学习这些，您需要知道的就是我的诊断是什么？医生准备怎么治疗？可能的预后是什么？足矣！门诊时间很有限，不可能为患者讲解的太多，我已经很爱说、很贫了，说话的语速在国人里算很快的了，也无法满足患者和家属的要求 ，有人愿意花1000元，听我给您讲解1小时吗？业余时间私信联系我！仅限于消化道癌，名额有限！呵呵...

医患沟通是互相的，希望患者和家属也能理解医生，当然了，作为医生我也告诫年轻的医生同仁们，修炼自己，掌握更多的医疗知识和经验，尽可能的多说几句话，我们的工作需要我们有爱心、耐心和贫嘴！

星火

中国中医科学院广安门医院花宝金教授因擅长治肿瘤，患者趋之若鹜，一号难求。然而，花教授却并不开心，他说：“我行医几十年，每天都在拼命看病。结果，病人不仅没有减少，反而越治越多。作为一名医生，一点成就感都没有。”

　　花教授是一位清醒的医者，他看到了表面“繁荣”背后的隐忧。从医生个人来说，病人越来越多，说明自己医术高、口碑好，患者认可。但是，从整个国家来说，病人越来越多，则说明医学发展走入误区，重治疗轻预防，医生“只治不防，越治越忙”。

　　古人云：上医治未病。意思是说，医术最高明的医生并不是擅长治病的人，而是擅长防病的人。（文化传统注：未病，说到底就是自己身上不利于健康的坏毛病）。遗憾的是，不少医生错误地认为：谁的病人越多，谁的本事越大。近年来，很多医院跑马圈地，盲目扩张，有的医院床位数甚至超过6000张，成为世界罕见的“巨无霸”。在扩大规模的同时，还大量引进“高精尖”设备。如此一来，大医院形成“虹吸效应”，抽空了基层的优秀人才，导致患者过度集中难以分流，医院的扩张速度赶不上病人的增长速度。因此，大医院医生整天疲于奔命，都在忙着“治已病”，哪有精力“治未病”？

　　医学技术越来越进步，医生队伍越来越庞大，而病人却越来越多，这是医生的悲哀，也是医学的失败，值得认真反思。（文化传统注：医疗技术的不断进化，反应了人自然本能和身体素质的逐步退化。

医学是生命的保障措施，人类不能有恃（医疗技术）无恐（放纵））。美国心脏协会曾有一个生动的比喻：如今的医生都聚集在一条泛滥成灾的河流下游，拿着大量经费研究打捞落水者的先进工具，同时苦练打捞落水者的本领。结果，事与愿违，一大半落水者都死了，被打捞上来的也是奄奄一息。更糟糕的是，落水者与日俱增，越捞越多。事实上，与其在下游打捞落水者，不如到上游筑牢堤坝，让河水不再泛滥。作为医生，不能坐着等人得病，而应防患于未然，避免更多人“落水”。

　　预防为主，是我国的卫生工作方针。但是，由于缺乏有力的制度保障，这一方针沦为一句口号。专家预言，未来十几年，慢性病在中国将呈“井喷式”爆发。如果“井喷”真的发生了，这将是中华民族的灾难，中国人有可能成为新的“东亚病夫”。2010年，我国慢性病卫生费用占卫生总费用的比重为70%，而这些疾病大多是可以通过干预避免的。因此，能否阻止慢性病“井喷式”发生，关系到中华民族的未来兴衰。

　　公立医院是我国医疗卫生服务体系的主体。最近，卫生部提出探索建立医疗服务联合体，让大型公立医院与基层医疗卫生机构成为利益共同体，通过双向转诊的方式，对居民进行无缝化的健康管理。同时，推动大医院设立全科医学科，鼓励大医院医生做全科医学带头人。这不仅符合医学发展方向，而且体现了公立医院的公益性。今后，大型公立医院应从单纯的治疗疾病为主，转向预防与治疗并重，将“末端治理”变为“源头治理”。

　　从顶层设计来说，政府应为落实“预防为主”方针提供政策支撑。例如，借鉴世界上大多数发达国家的做法，将“医疗保险”变成“健康保险”。政府不仅要向医院购买疾病治疗服务，还要购买疾病和健康管理服务，由全民健康保险“买单”。从“医保”到“健保”，虽然只有一字之差，体现的却是医学理念的巨大进步。

　　医疗消费具有无限趋高性，再多的财富也会被这个“无底洞”吞噬干净。因此，解决13亿人的健康问题，绝不能靠打针吃药，而要靠预防为主。只有病人越治越少，才说明医生的本领越来越高，医学越来越有希望。

依道养德，修己益人

星火

往事不必遗憾。若是美好，叫做精彩。若是糟糕，叫做经历。把握眼前，当下才重要。。。


因为素质，修为，涵养，学识，能力财力会综合一个人的品格。

平定天下

感谢版主的分享，看后好感动

弯弯的月亮

希望医师医德高尚，病人家属理智、宽容并包容，逐渐形成一个良好的医患关系，宽松的治疗环境，使医护全心全意为病人着想，不是为以后的医闹着想。

热带雨林2010

只有医患互相信任，才能齐心协力战胜病魔。

钱晓芳

                           

cjl燕子

在手术室里曾经也遇到过这样的事情，看后真的很感动，如临其境。是双方的信任和真诚感动了上帝！

xmxxcx

做一个医生真的很不容易，信任与理解很重要！！！

佳蕙淼淼

有一种责任叫担当！谢谢分享！希望医患之间越来越和谐，能创造一个个奇迹！

水果蔬菜水果

看了老师分享资料，很受启发，每个医生都希望患者健康，医生和患者的目标都是一致的，那就是战胜疾病，患者收益最大化，风险最小化。医患之间要建立相互信任、相互支持、相互和谐，预防疾病，强健身体。医生实属不易，艰难的很呀，谁能理解，期待这种信任发扬光大。

星火

网络与媒体不时地报道医患矛盾、医患纠纷，有时也有违法犯罪发生，经常可见百姓大骂医生、医闹屡禁不绝，医生不断为自己辩护，甚至罢工抗议，中国式医患纠纷可谓独具特色、轰轰烈烈，到底问题出在哪里？笔者认为体制、医院、百姓都有责任，医患矛盾仅仅是中国社会矛盾的一个缩影！
医疗体制
目前医疗没有走向市场化，政府投入不足，公立医院没有体现公立医院的职责，私立医院又受到政策的限制，在竞争中完全处于劣势，各级医院搞得“四不像”。医院在运营中是首先考虑公益、服务？还是追求收益？民营医院追求效益为发展是天经地义的事情。但公立医院中，北上广和二线城市的大医院诊疗还算规范，下一级的医院就不好说了。百姓的就医体验很不好，他们就更加相信医生的道德沦陷，所以某些不良媒体报道“缝肛门”、“医生玩失踪”时，这么弱智的新闻会有很多网民信以为真，被疯狂传播。我是个临床医生，对体制的了解不深，不适合多谈，况且谈多了都是泪。
中国式医患矛盾是整个社会矛盾的缩影
医院医生
患者与医院之间的问题应该包括几个情况：普通矛盾、医患纠纷和违法行为，每每发生医患问题很多人都把这三种情况混为一谈。例如，患者就医时对医生的诊疗或医院的流程、服务不满意，这个情况属于普通矛盾，如果这个矛盾没有很好的予以关注和解决就会发展成医患纠纷，当纠纷没有调解好，再遇到患者或家属比较固执，不接受走法律调解等打砸医院或伤害医生，就发展成违法行为。在任何一个地方、因为任何原因导致的违法行为都不能原谅，必须依法处置，不只是在医院！
医院和医生在医患矛盾中占有很大的责任，常有医生说太忙，没时间沟通，但有时获得患者和家属的信任不是时间问题，一个眼神、一句体贴的话、一个微笑都能到达使患者信任的目的，人与人交往，你对他是否关心、是否为他好他是能够感受到的，我承认有极少数的患者和家属很难沟通，看问题与分析问题偏执，但这绝不仅仅表现在就医时，他在任何地方都会这样，包括他对家人、工作中、社会上等等；正如一个医生没有爱心和耐心也绝不仅仅只针对患者，他对同事、对朋友、对家人都会这样。不能因为少数患者和家属对医生不敬就抱怨所有的患者，也不能因为个别医生态度不好，或为了利益欺骗患者就对整个医疗行业产生敌视。
美国有没有这样的医生和患者？回答是肯定的，但很少。有人说因为美国医生的人文关怀很好，可您知道吗？美国整个国家的人文素养、人文关怀都很好，老人摔倒绝不会没人扶，绝不会受到反咬。所以我说，中国的医患矛盾其实是全社会各种矛盾的一个缩影而已。改变社会需要每个人的努力，改变这种“人人指责别人”的现象也不是一天两天就能做到，但努力就有希望。医生同仁们，病人是个特出群体，在你想好选择做医生的那一天起，你面对的就是饱受疾病折磨的人群，给他们更多的关心和照顾吧。
患者和家属
中国医疗矛盾为啥这么多？与国人的生命观、价值观都有关。先说生命观，首先我们没有死亡教育，每天充斥于耳的是“养生”、“长生不老”、“益寿延年”；这些都是人们美好的愿望，您要是认真您就输了。人一生下来就逐渐走向死亡，各种疾病是导致人类死亡的主要因素。医疗在疾病发展过程中的作用只是治愈小部分疾病，更多的是推迟发病年龄、延缓疾病进展速度、维持生活质量、减少死亡痛苦。大部分的疾病人类无法阻止它的发生。
临床常有患者问我“我为什么患癌？”“我怎么就不会患癌了？”我实在是回答不了。这些都与我国的健康教育缺失、媒体健康教育跑偏有关，也与我国几千年延续下来的很多观念有关。众多的因素导致百姓在患病后不能有正确的认识，期望值过高，现实的残酷让他们产生强烈的心理反差。常听到人们说“这么年轻就走了”，疾病不分年龄，人们因家人去世而伤心、遗憾，这可以理解，医生也很遗憾。但医疗发展到今天，我们仍有太多的疾病无法控制，希望百姓能够客观理性的对待疾病和生死。
国人普遍对医生技术的价值估计过低。曾经有一位患者慢性胃炎，总有不舒服的症状，她期望能看好，而非只是控制症状。我在门诊为她解释了很长时间：这种病不能根治，只能控制症状。她走前说：“我又白来了，什么问题都没有解决。”我一个主任医师，为她解答N多的问题不是价值吗？这些问题是谁都能解答的吗？在她眼里这些都不存在价值。持有这种想法的患者绝不是少数，也反映了人们的价值观念。
还有一个常见的观念就是用个体衡量全体。国人普遍不能接受群体概率，都站在自己个体角度上衡量价值。例如，用某种药物预防某种疾病能够获益的人群只有5%，那么医学上就不会付诸实施，因为衡量药物的副作用和花费，没有必要让95%的人群“陪绑”。但作为患者个体就不这么想问题了，也接受不了自己是那5%怎么办。“就这么等着复发？这么等死吗？”是家属常常抛给我的问题。最近出现的“产妇羊水栓塞死亡”事件也是如此，有人指责医院抢救不到位，让每个县级医院都配备相应的医生和设备，等待很罕见疾病的出现是不现实的，哪个国家也不可能做到。
总之，解决医患矛盾需要社会每一个人共同努力，这些矛盾也是社会N多矛盾的一个缩影。作为医院和医生是医患矛盾中主要主体部分之一，努力改善矛盾我们责无旁贷，也需要体制的改变，更需要患者和家属的理解和改变观念。无论如何，医院暴力是绝不能容忍的，无论什么原因都不允许存在，良好的医疗环境是医生、患者乃至整个社会的需要。
作者简介：
张晓东，微博名@东大夫，北大肿瘤医院主任医师。

liuyurong69

看了很感动，现在的医患关系是理解、尊重、。。

星火

作者：北京肿瘤医院名誉院长 徐光炜

1.两个误诊故事
    日前，一中年女患者来诊。三年前她因消化道大出血急诊住某院，全面检查未发现出血病灶，胃镜诊断为浅表性胃炎而出院。其后又多次出血，每次间隔半年左右。曾反复多次做胃镜、结肠镜甚至小肠镜检查，均未能明确出血原因。最近数月因胃脘痛，且有加剧之势，患者坚持再做胃镜，这才发现胃大弯处有一周围胃壁有浸润的溃疡，病理活检见印戒细胞，诊断为低分化胃癌，并伴有大量腹水，病变已晚。

我忆及一年前某侨居加拿大的友人也因上消化道出血，多次在该国做胃镜检查，均诊断为溃疡病行内科治疗，因始终有慢性失血未愈而返国。至某院再做胃镜，仍诊断为良性溃疡，予以服药。但大便潜血依旧，因而前来找我。她脸色苍白，血色素不及6克。复阅她的胃钡餐造影X线片，我怀疑是胃癌，建议手术治疗。岂料两个月后，她又来访，病情依旧。原来上次访我后，虽入院拟手术，但经再次胃镜，病理报告仍为良性溃疡而再次出院保守治疗。可其回家后仍时有黑便。我当即让其再次住院，并嘱经治医师，不论良恶性均予以手术切除。经住院后再次活检（第六次）终于证实为癌，而施行根治手术。


误诊原因分析以上两实例，患者均为城市知识女性，具有一定的医学常识，也均因自虑为癌症而多次到医院就诊，反复多次在以诊治消化道疾患负有盛名的医院就诊，做胃镜检查，且施术者均是专业医师，岂料居然仍一再误诊。
正如第一位患者所言，这几年多次提心吊胆去医院急诊，又均“逢凶化吉”地归来，忽忧忽喜感受犹如坐过山车一般。为何如此？是由于病变在胃大弯，而胃癌或溃疡似的病变一般常发生在胃远端的胃窦部或小弯侧，甚或发生在近端的贲门。该病人的病变既未发生在好发部位，又是一种主要在黏膜下浸润生长而黏膜病变并不明显的浸润性胃癌，以致多次胃镜检查仍漏诊，令人痛心地丧失了根治良机。

后者虽首次做胃镜即发现有溃疡，但因病理检查多次未能发现癌细胞而误诊为良性溃疡，采取药物保守治疗，延误了手术时机。其误诊实因该患者的胃癌属于预后较好的高分化腺癌，由于癌细胞已高度分化，极似正常细胞，因此当胃镜活检取材较少且受钳压破坏后变形时，又常见坏死组织，以致多次均未能确诊。所幸这类癌症恶性度较低，所以发现后仍能施行根治手术，目前这位病人正健康地安度晚年。

2.医学的局限与医生的无奈

本人悬壶已近一甲子，自信并非庸医，但以上类似事例在以往的医疗实践中也并不罕见，而且相信凡是医师，不论您从事何专业，也不管您年长或年轻，在您行医生涯中绝不可能不发生误诊错误。所不同的是由于从事的专业不同，导致的后果也各不相同。外科专业易于观察，后果也常较严重。

记得西方文献曾有报道，在医学较先进的英美等国医院，其误诊率在40%左右。这并非哗众取宠，故意为医生开脱，也不排除对误诊定义的理解各有不同，但误诊不罕见确是实情，医生是一风险性甚高的行业，其因也在于此。一旦发生误诊，当事人且不说经济及时间受损失，轻者虚惊一场，重者贻误病情，无论精神还是肉体都要承受巨大的折磨。
如何避免误诊，使患者能及时正确地得到治疗，这不但是患者的迫切愿望，同样也是医生追求的目标。行医者深知误诊的危害，发生误诊后的内疚之心我深有体会，并且深知误诊的发生虽有其不可避免的合理性，但又有发生在具体某一个体身上的“不合情”。医生的内心甚为纠结，因此对医生的打击也甚大，而广大患者并不能体会到。

遗憾的是，由于双方对医学资讯的掌握存在很大差距，患者求医心切，历尽艰辛地来到医院就诊，总盼能药到病除，对医术期望值过高，一旦事与愿违往往难以接受，大失所望之余，悲愤难忍，甚至拔刀相向，以致时有惨剧发生。而医者有时也有无能为力的难言之隐，加之社会的不谅解，媒体的不当宣传，心中常有无奈、无助之痛。

3.医学诊断的三个层次

其实，医学诊断大致有三个不同的层次或步骤，即初步印象、临床诊断及病理诊断。

初步印象：珍惜7分钟的“紧箍咒”

所谓初步印象是指患者来院就诊，医师根据患者所述及体检、初步化验检查等得出的大致印象。这个初步印象颇为重要，据此可明确进一步检查的方向，并推断可能的疾患。当然，其准确与否又会因疾病的难易及医者的临床经验而有所差异。

遗憾的是，现今由于医疗资源过于集中，患者偏爱到大医院就诊，各家大医院门庭若市。以每位医师单元时间诊视30位病人计算，平均每位患者与医师交流仅有7分钟时间，这对一名初诊患者来说远远不够。如果患者事先未作充分准备，表达病情不清楚，对医师的启示性提问又漫无边际答非所问，加之其他干扰因素，接诊医生难免会产生不耐烦情绪，以至于无暇细虑，未能得出正确的初步印象。

而这一初步印象有可能对复诊医师无形中产生误导作用。即同样在7分钟的“紧箍咒”下，容易依照初诊医师的思路，未作深思就照葫芦画瓢循前而进，以至于越走越偏了。所以，患者必须珍惜此“7分钟”，事先做好充分准备，择精而言，甚至当担心自己可能患有重症时，不妨听取两位以上初诊医师的意见；而医师更应聚精会神、心无旁骛地认真对待门诊工作。

临床诊断：分科细要防盲人摸象

其后，根据各种影像学（X线、超声、CT、核磁共振……）及针对性的化验检查结果，医师可据此作出临床诊断。当然，这是一次鉴定初步印象正确与否的绝佳机会，事实上不少疾病也由此修正而得出正确的诊断。难怪芸芸众生不辞辛苦纷纷涌向设备齐全、人才济济的各大医院，其原因也在于此。

但事物总有两面性。在医学不断发展的今天，临床分科越来越细。分科的精细化无疑推动了专业的发展，医院越大，分科越多，专业就越细，而且落实到人，派生出众多的××病专家，或××器官的专家。难怪有的患者反映，一到大医院，自己就变成在传送带上被到处转运的物件。从挂号开始→诊室→化验室→X线科→超声科→CT→……遗憾的是专业发展细化的结果，必然是整体观念淡泊。各专业的专家往往偏重自管器官、疾病，难免出现盲人摸象、以偏赅全的现象，而让患者无所适从。因此，如能建立首诊负责制，或首治患者的多学科会诊制，或有助于减少误诊的发生。但要做到这一点，又谈何容易？

病理诊断：有创伤医生当谨慎

不少在门诊就治的患者，医师常根据临床诊断而予以相应治疗，而不必再取组织作病理诊断，如肺炎、肝炎等内科疾患。当然，诊断的“金标准”是组织病理学诊断，尤其对恶性疾患而言，由于欲行破坏性较大、对人体损害较广的手术、放化疗，因此更要求在决定治疗方案前应有病理检查结果。所以病理诊断被称为三级诊断，也常可作为最后诊断。

但这一至关重要、与治疗密切相关的诊断步骤，常因须直接从病变部位取材，是创伤性检查而遭患者拒绝，理由无非是担心癌症由此发生转移。这常使医师处于两难境地，医患矛盾乃至纠纷也由此而生。

4.循证绝非简单对号入座

近年来，大力推广循证医学，其意即各类疾病的诊断均需有证可循，然后按各种指南或规范施治，有如麦当劳、肯德基等为求保证质量而从配料到操作均有统一标准，而且各种指南或规范还根据新证的出现而不断修订。这无疑是医学的一大进步，是保证整体医疗质量的一项重要举措。但值得探讨的是，是否应妥善处理及理解循证医学的“证”，不宜过于拘泥或片面地强调某一客观检查结果，将其绝对化导致以偏赅全？

医师的主导作用应该是将这些客观收集到的资料予以综合分析、思考，得出最后的结论，而非对号入座似的按“证”论“治”。祖国医学的精华是辨证论治，“证”是需辨的，这是医师的职责所在。众所周知，即使病理检查也并非毫无差错，尤其是冰冻活检或穿刺活检等常受取材不当等技术因素影响。试以早期胃癌胃镜检查为例，肉眼诊断率低于70%，即使加做活检，其诊断率也不到90%。所以循证医学的证应包括各种影像检查的“证”，甚至临床病史及体征。如前述的第二例，其实胃的X线片已有典型的恶性龛影，但众多医者均因病理不支持而放弃手术。这或许也受近年来解决医患纠纷要举证倒置的影响。医者为保护自己，避免承担风险，即使在患者多次内科药物治疗无效的情况下，还要等待病理报告阳性后才能施以手术治疗。

当前众多年轻医师已习惯坐在电脑前搜集文献资料，根据各种检查结果进行诊断及处理，而忽视了多与患者沟通（包括病史收集及体检）、注意临床经验的累积及自身临床思维能力的培养。纠正此偏向或许也是避免误诊的又一办法。

总之，医学是一门具有社会科学特性的自然科学，不同于数理化等其他自然科学。由于医学的服务对象是人，不但人的相貌、脾性各异，即使是同一种癌症也千差万别。现今的医学对人体的秘密知之甚少，病后的机理更是了解不多，患病本身是一极为复杂的病理、生理变化过程，即使是同一种疾病，病因可能也不尽相同，病后症状亦常是多样化，其疗程演变也各异，各人的体质又各不相同。因此，当今医学距离人们的希望及要求相差甚远。

目前的医学水平还不能做到杜绝误诊以及随之发生的误治，撰写本文之意实乃有感而发，盼能有助于推动医患之间沟通和理解。医者是否能一切以病人利益为重，还应再提及不合时宜的“敢于为患者担风险”，要如履薄冰般对患者进行诊治，尽量避免误诊的发生。也盼广大患者能以宽容之心，理性对待诊疗工作的不如意之事。更期望政府能一视同仁地对待您的人民——医患双方，应强调医患是一个战壕里的战友，而不宜再有强者、弱者之分，更宜检讨“举证倒置”这一欠妥的举措。

爱在sky

认真的看了星火版主的这个帖子，很值得人认真思考，其实我一直认为国内目前这种医患纠纷居高不下有如下原因：一、患者家属的期望值高于了当前的医疗技术水平；二、患者长期住院的过程中，家属积累的对医生护士的不满；三、发生患者死亡事件后，医院未及时解释；四、目前有一种新兴职业医闹的煽风点火；五、媒体的恶意歪曲事实。等等。
冰冻千尺非一日之寒~
希望各类人员都可以共同努力，国内以后可以少一些这种流血事件