血透患者中心静脉置管时应避免选择锁骨下静脉？

细雨润竹

         近期在做各重点部门的强化培训和进一步规范工作中，发现在中心静脉置管相关血流感染防控方面，我们的部颁指南与血透专业方面的规定以及2011版美国CDC指南在置管部位选择方面存在差异性，我们部颁指南明确静脉置管应首选锁骨下静脉，血液透析专业著述则用了一个章节通过对选择股静脉、锁骨下静脉、股静脉插管比较后，得出结论应尽量避免锁骨下静脉插管，2011年美国CDC血管内导管相关感染预防指南也明确：“血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。ιA类”  。   
      出现如此大的偏差，原因何在？作为感控人，您遇到类似情况时会怎么想、怎么做呢？  是尊重临床任由他们自己作主呢还是给出您自以为的合理化建议？还有面对我们感控的上级专家来查时，您以及自己的团队尤其临床将如何应对——以我们的指南为准来回答他们的提问还是任由临床遵照他们自己的专业作答？如果我们的专家们对以其它专业规定作答持否定态度的时候，您又将如何作为呢？

三个人的空间

其实很简单呀三个部位穿刺的优缺点：1.右颈内静脉穿刺成功率高，并发症少，但置管后颈部活动受限；2.锁骨下静脉穿刺可长期留置，易于固定和护理，但并发症多且严重，要求操作者有一定经验。3.股静脉穿刺最易发生感染、下肢深静脉血栓，不宜长期置管或用于静脉营养治疗。
从上面可以看出要综合考虑选什么部位对病人更好。一个刚毕业的医生你不可能为了预防感染一定要他锁骨下穿刺，结果挺可怕！其实凡事不能太死，综合判断取其关键点即可，对病人最有利。

细雨润竹

三个人的空间 发表于 2014-7-31 08:09
其实很简单呀三个部位穿刺的优缺点：1.右颈内静脉穿刺成功率高，并发症少，但置管后颈部活动受限；2.锁骨下 ...

1、赞同您的观点，也明白理应是这么个理。
2、不明白之处在于：《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》卫办医政发[2010]187号，置管量感染预防要点之四——“选择合适的静脉置管穿刺点。****中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，昼避免使用颈静脉和股静脉”。我们自己的指南定出来是让人遵照执行的，若有督查专家就此提问或调查问卷时，我们该怎么回答，要知道医院等级复审对工作人员应知应会是有要求的，回答不满意是有影响的，而三管监测又是我们的重中之重！

wjc1130

关于这个问题我也和肾内科的医生沟通过，他们也是认为锁骨下静脉及颈静脉置管狭窄率高而选择股静脉，这个确实有点麻烦，不同的人照在不同的角度看待这个问题，如何解决呢

蓝色雨

让老师们一说，有点茫然了，原先只是按照规范执行。

三个人的空间

细雨润竹 发表于 2014-7-31 08:29
1、赞同您的观点，也明白理应是这么个理。
2、不明白之处在于：《导管相关血流感染预防与控制技术指南（ ...

哈哈，院感检查就回答首选锁骨下穿刺感染几率小。其实很多规范只从一方面考虑不全局考虑，就像抗菌药物整治方案和多少疾病的转科治疗规范矛盾。其实普通病房深静脉穿刺很少，长期病人多选择PICC，对监护病房我们这样说：从院感角度减少感染首选锁骨下穿刺，但根据自己穿刺能力酌情选择穿刺部位，不推荐股静脉穿刺，抢救病人另外。对手术病人麻醉科穿刺要求穿刺颈内静脉，术后病人留置时间短感染几率也不大。其实关键是监护病房的深静脉置管问题。我们要求无菌方面较多，选择部位说实话干预不多，但他们每个人都知道锁骨下穿刺感染几率小。也许我们做的还不到位。

水到渠成

我也和我们肾内科的医生沟通过，可能存在穿刺技术和病人不能耐受这两个原因，所以，无奈之下选择了股静脉。

细雨润竹

wjc1130 发表于 2014-7-31 08:45
关于这个问题我也和肾内科的医生沟通过，他们也是认为锁骨下静脉及颈静脉置管狭窄率高而选择股静脉，这个确 ...

      查阅了不少资料，单从技术层面考虑，股静脉操作相对简单一些，适于抢救或者新手操作应用；颈内操作技术也不难，锁骨下相对难一些；并发症严重程度锁骨下静脉相对高一些；感染几率股静脉高一些；综合各种因素通常选择颈内静脉应该会好一些

guoyanyan

路过学习了，谢谢分享。