NEJM：胃造瘘管置换方法及注意事项

佳蕙淼淼

NEJM：胃造瘘管置换方法及注意事项

胃造瘘管又称为G管，可为一些未能经口进食的患者提供长期的肠内营养。癌症、中风、脑外伤和某些其他情况下，也可能需要胃造瘘管进行营养支持。
当胃造瘘管偶然脱出时，需要重新置入。胃造瘘管破裂或气囊失效等情况下，也需要拔除并且重新置入。另外，为了防止胃造瘘管失效，还需要定期更换。胃造瘘管的气囊寿命长短不一，这取决于很多因素，例如制造商、置入胃后胃酸酸度和气囊内储液量等。有研究报道G管的平均寿命为6个月。
胃造瘘管置换的禁忌症包括：缺乏适当装置、不需要持续胃造瘘管及前6周内无需胃造瘘管。动物实验表明，1-3个周就可以形成胃皮下窦道途径，但是，营养不良的病人则需要更多的时间，因此，放置6周左右完全适当。
胃造瘘管经皮进入至胃内。其有很多不同的类型，一些胃造瘘管带有一个可变形蕈状导管头，这种类型的胃管需要经皮内镜胃造瘘术放入至胃内。图1展示了两种胃管，顶端带有气囊的胃管，可以通过一个阀门将水注入气囊内。带有蕈状顶端的标准PEG管就没有这种阀门（图1）。

图1. 胃造瘘管的两种型号 ：上面的导管是皮内镜造瘘管，尖端带有可变形的蕈状顶端，不含气囊和阀门；下面的导管尖端含有气囊，近端末端有阀门，水通过阀门可填充气囊。
在更换胃造瘘管之前，不需要限制或停止病人的肠内营养。在准备过程当中，病人应处于仰卧位，我们还可将床头摇高30度，如果病人感觉这样会更舒服。检查已放置好的胃管，同时记录它的法式直径和气囊的体积容量。另外，还应记录胃管插入皮肤表面以及外部缓冲器顶端的深度。有时，胃管上的标记也会有所磨损。
在替换造瘘管开始前，应该集齐一些设备：与被替换胃管具有相同法式直径的替换胃管、水基凝胶润滑剂、10毫升注射器并注满水、顶端带有导管的60毫升注射器、清洁手套。
使用新的胃造瘘管之前需要检测气囊。首先要记录气囊储水的总量。气囊完全充满水，观察其是否有渗漏的迹象。如果气囊储满水后没有渗漏，可排光气囊内的水，润滑导管的顶端，确保缓冲器能够沿着导管移动。
在储水期间，缓冲器常常会卡住导管，这时移动导管要简单得多。如果病人在行胃造瘘术后，置管导管被缓冲器卡住，那时要在病人身上移动导管则要困难的多。

图2. 置入新造瘘管：移除旧造瘘管，插入新造瘘管，同时气囊内注水


图3. 确定胃造瘘管的位置：通过胃造瘘管吸出胃内容物，并判定其正确的位置。
使用一个空的注射器在导管口气囊阀门处排空水分，必要的话应该重复吸取以确保所有的水分都被排空。准备一个纱布垫吸取所有溢出的水，然后拔除导管。慢慢地嵌入新导管，嵌入深度要比原先导管稍微深一些。推荐这一步是为确保只有导管进入至胃内，而不是在胃皮肤之间的其他部位，如此气囊才会充满。
当这个气囊顶端刚好进入到胃内时气囊就会渐渐膨胀。慢慢的向上提导管，你会感觉到轻微的阻力，那是膨胀的气囊压迫胃内壁所产生的，然后再向下慢慢推动外部的缓冲器，但是不宜过紧，当气囊充满水后病人不感觉到疼痛为宜。当病人感觉到疼痛时，说明导管未放置在胃内，而是放置在其他错误的位置。
通过吸出胃内容物来确认导管在胃内的位置。能够吸出胃内容物则说明导管可有效使用。假如你非常容易就置入了新导管，但是不能吸出胃内容物，这时应将新导管连接引流袋，通过重力作用观察是否会发生引流。
若20min内袋内出现胃内容物，就可以确认导管已经成功置入胃内的位置。若20min后袋内没有胃内容物，则需要注入水溶性造影剂X线透视检查，来观察导管在胃内的位置，这样可以看见导管的斜行图。
置换胃造瘘管最严重的并发症是胃管顶端放置于皮下组织或者腹腔等错误的位置，而不在胃里。对于未能放置在胃内的导管实行营养支持可能会危及生命。放置鼻胃管的病人需要仰卧位，行腹部X光造影剂增强扫描来明确鼻胃管的位置。
图4所示影像给出了正确的放置胃管位置的影像。但利用X线增强扫描获取的同一患者的斜视图会发现，造影剂实际上是通过皮下途径慢慢流动进入胃内。另外，导管在胃内的位置是后来通过导丝和X线透视检查被重新定位的。

图4.腹部正位片显示正确胃管位置的假象：腹部正位片显示出正确的胃管位置，而实际上胃造瘘管位于皮下窦道。必须通过X线透视获取斜视图，来明确胃造瘘管位置，该病人可见脊椎内固定物。
对于临床医生来说，顺利的实行胃造瘘管替换是非常重要的。通过了解其过程及其潜在危害，有助于最大限度减少并发症的风险。

水果蔬菜水果

感谢老师分享，学习收藏了。

王小虾

造瘘管口的敷料多长时间更换一次？这个敷料的要求和中心静脉置管口的敷料要求是一样的吗？谢谢老师

toto

很好的一篇文章，但是版面不适合，给你转移了。