Medscape：CVP或不能作为脓毒症患者复苏指标

佳蕙淼淼

edscape：CVP或不能作为脓毒症患者复苏指标
来源：丁香园作者：步步非烟
第20届美国急诊医学会(AAEM)年会在纽约召开，会后Medscape急诊医学杂志编委Glatter博士对西奈山医疗中心外科ICU主任Farcy博士进行专题采访，就中心静脉压（CVP）是否作为复苏指标，及其他动态指标是否更有利于监测复苏情况等问题进行了探讨。现将主要内容编译如下。
CVP作为复苏指标已使用将近20年的时间，之前一些研究认为，可使用“CVP水平从8mmHg升至12mmHg”作为体现脓毒症患者复苏的指标，并用于指导早期治疗。
而最近CVP作为复苏指标是否有价值受到很多质疑，尤其是Paul Marik研究小组于2013年发表两篇荟萃分析认为，CVP对复苏没有多大用处，特别是CVP水平在低、中或高时并不能衡量出补液反应情况，即CVP仅是复苏的静态形式。
Farcy认为这篇文章的发表将会引起相关医疗实践的改革，他个人在使用升压药治疗低血压患者时，会使用CVP静脉港之一获取CVP指标，同时还会利用其他动态方法监测患者补液反应情况。
Marik研究中提到了利用“Edwards Lifesciences”监测仪结合被动举腿动作获取一些指标。该仪器主要由动脉线和CVP线构成，通过动脉线获取脉冲压力，并计算出心输出量和心脏指数，然后抬高患者双腿重新测量这两个指标，结合前后测量值基本可反应患者体液流失情况。
该方法可用来动态监测并指导补液，但该仪器价格昂贵，因而并非每个急诊室都有能力配备。Farcy认为最简单的方法还是使用超声显像估测下腔静脉（IVC）直径和萎陷程度，计算呼气和吸气过程中IVC直径差异。
目前该方法的监测敏感性还没有太多数据，有两篇文章提到过这方面的问题。其中一篇文章支持这种监测方法，发现该方法敏感性约为96%-98%。可惜该研究样本量少。一些新发表文章则持反对态度，认为该方法敏感性并不如想象中高，分析原因可能是由于使用IVC位置和角度问题。
Farcy个人倾向于超声监测的方法。当监测到ICU患者IVC发生萎陷时，提示该患者急需补液治疗；而若监测到IVC没有完全萎陷或充盈呈100%状态时，则表明该患者很可能补液过度或暂时并不需要补液治疗。
目前临床对补液治疗还存在诸多质疑，如呼吸窘迫综合征患者治疗过程中要注意不能过度补液，所以对这类患者而言，动态监测补液反应就显得更重要了。
Farcy认为，2014年开始，除非出现其他行之有效的监测方法，否则超声监测不失为一种较佳选择。Farcy本人所在的ICU已正在使用该方法了，若患者需要升压治疗，他会参考CVP结合超声监测情况，实际中发现CVP指标可能有时并没有太大价值。
他的一例患者，CVP显示为低于呼气末正压水平18%，正当他基于这些指标开始治疗患者时发现是传感器线路接错了，一旦调整后重新检测CVP指标才发现患者情况并没有之前数据显示得那样糟。因此，Farcy现在开始使用超声监测指导补液治疗。
混合静脉血氧饱和度（SvO2）和动、静脉乳酸水平哪个指标用来评估复苏病人更好，Farcy表示他会同时使用这两个指标。正如Rivers研究中提到的，SvO2是早期目标导向治疗中发现的较佳的标志指标，通过该指标可减少重症脓毒症和感染性休克患者28天死亡率达21%。
Farcy对“乳酸水平监测可以取代SvO2”的论断表示怀疑，且乳酸这一指标本身也存在很多问题。非严格来说，20%-25%脓毒症患者因乳酸生成障碍而出现血液乳酸水平不升高；另有一部分患者如肝功能不良、灌注差者因乳酸代谢障碍而出现乳酸水平的升高。
此外，Farcy还建议使用“乳酸水平正常化”这一术语而非“乳酸清除”，降低该指标的时间窗控制在治疗的第一个6小时内，并再次强调补液治疗并不一定是安全的，小量有效而过犹不及。
最后，Farcy表示他赞同静脉乳酸水平与动脉乳酸水平有很好的相关性。目前所有的研究结果都表示两者间并没有差异。其所在的研究中心为所有心脏骤停的患者安装骨内导管（IO）补液通路，从IO中获取的血乳酸水平表明静脉和动脉间乳酸水平也是一致的。

尘埃69

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