创伤并发症属于医院感染吗？

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     医院感染的定义和手术部位感染的定义都很明确了。2013年6月中华医学会创伤学分会创伤感染学组创伤急救与多发伤学组发布了《创伤后并发症的定义与诊断专家共识》，把创伤后感染归于并发症，其诊断标准符合医院感染，这到是医院感染还是并发症？或者说原发疾病的感染并发症如果48小时后发生都归于医院感染？
     个人觉得：从医院感染管理的目的来说，我们要纳入监测（归于医院感染），找到感染的危险因素，是否可控？
但从医院感染发生的后果来说，纳入监测存在众多不利因素：发生后家属总认为诊疗行为存在问题，容易引起医疗纠纷；费用归属问题；因为感染发生率高，病人多后有可能导致疑似暴发频发，工作量大等。
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2014-4-17 11:05 上传

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人认为，并发症与医院感染并不矛盾。疾病的并发症如果符合医院感染诊断标准，都应该算医院感染。

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了方便大家阅读，贴出次共识
创伤后并发症的定义与诊断专家共识
中华医学会创伤学分会创伤感染学组创伤急救与多发伤学组
随着创伤急救体系的不断完善和救治技术的日益提高，因创伤直接导致的死亡虽已有明显减少，但是，早期救治得以生存的严重创伤患者在院内治疗过程中仍面临各种并发症的严重威胁，是患者早期和后期死亡的主要原因。创伤并发症的种类很多。目前普遍存在定义与诊断标准不完全一致的问题，致使临床上创伤并发症的分类较为混乱。明确创伤并发症的种类、定义和诊断标准，不仅是规范创伤临床救治的重要内容，而且对于建立规范化的创伤患者临床救治数据库、总结比较医院间的救治效果、探寻更有效的救治方法，以及开展高质量的临床研究均具有重要意义。
1创伤并发症的定义¨1创伤并发症是指创伤后发生的并与创伤和(或)创伤救治存在内在联系的疾病或症状。本共识意见重点论述对创伤患者预后产生重大影响的重要并发症，包括休克相关并发症、感染并发症、脏器并发症和栓塞并发症四类。
2创伤并发症的种类与诊断标准
2．1休克相关并发症
创伤性休克是指机体遭受严重创伤后所表现出的休克症候群，为创伤后大失血、剧烈疼痛等所导致。
其诊断标准为：(1)“5P”临床特征：皮肤苍白(pallor)、冷汗(perspiration)、意识淡漠(prostation)、
脉搏微弱(pulselessness)、呼吸急促(pulmonary deft—ciency)；(2)收缩压<100 mm Hg(1 mm Hg=
0．133 kPa)，脉压差<30 mm Hg；(3)尿量<25 ml／h；(4)中心静脉压降低；(5)代谢性酸中毒。
创伤致死三联征是指创伤早期所发生的低体温、酸中毒、凝血功能障碍，三者相互促进，形成恶性
循环，致使患者生理潜能耗竭的一种状态，又称为“死亡三角”。诊断标准为：体温<35c|C，pH<7．2，
活化部分凝血酶时间(Am)、凝血酶原时间(PT)大于正常值的1．5倍以上，纤维蛋白原(Fib)<1．0 g／L，凝血因子减少25％，血栓弹力图表现为R和K值延长、d和两侧曲线的最宽距离值降低嵋o。
弥漫性血管内凝血(disseminated intravascularcoagulation，DIC)指创伤后因凝血系统激活，小血管
内广泛微血栓形成，以及继发纤溶系统亢进，引起全身性出血和微循环功能衰竭的一种临床综合征，诊
断标准为：(1)临床表现(至少2项)：严重或多发出血，原发病无法解释的休克，不明原因的器官功能障
碍，抗凝治疗有效。(2)实验室检查(至少3项)：血小板<100×109／L或进行性下降，纤维蛋白原
(Fib)<1．5 g／L或进行性下降，血浆纤维蛋白降解产物>20 mg／L，或D一二聚体较正常水平升高4倍
以上，PT延长或缩短3 S以上，Am延长或缩短10 S以上，抗凝血酶原Ⅲ(AT～Ⅲ)量减少或活性<
60％，血浆纤溶酶原<200 m#L，血浆Ⅷ：C活性<50％，血浆内皮素一1>8 n#L或血栓调节蛋白高
于正常2倍以上。
2．2感染并发症¨。
根据感染的深度，伤口／切口感染分为浅表感染、深部感染、器官或间隙感染。感染时间是指有足够证据确定感染的最早时间。浅表感染：是指伤后或术后30 d内发生的仅累及皮肤或皮下组织的感染，下述指标中符合其中1项即可诊断：(1)局部有脓性引流物；(2)无菌获取的局部液体或组织培养出细菌；(3)局部出现红、肿、热、痛或压痛临床症状。深部感染：是指伤后或术后30 d内(如有外科
置入物，则1年内)发生的累及筋膜和肌肉层的感染，下述指标中符合其中1项即可诊断：(1)局部脓性引流物来源于深部软组织；(2)深部伤口／切口自发裂开，或由于患者发烧(体温>380C)、局部疼痛或压痛，需要打开伤口；(3)手术或影像学检查显示深部伤／切口脓肿或其他感染证据。器官或间隙感染：是指伤后或术后30 d内或1年内(如有置入物)发生的累及器官或间隙的感染，下述指标中符合其中1项即可诊断：(1)器官或间隙内有脓性引流物；(2)器官或间隙内无菌获取的液体或组织中培养出细菌；(3)手术或影像学检查显示器官或间隙脓肿或其他感染证据。
导管相关血流感染主要指中心静脉导管(CVC)相关的血流感染。其诊断必须在48 h内满足以下3个标准：(1)临床指标(至少1个)：体温>38．5℃或<35．0℃，血常规WBC>10 000／ram’或<3 000／mm3，收缩压<90 mill Hg或下降幅度>25％。(2)至少1次周围静脉血培养阳性；(3)导管感染的病原学证据(至少1个)：包括①半定量培养：>15菌落形成单位(CFU)／导管端，且与周围血培养的病原相同。②定量培养：>103 CFU／导管端，与外周血培养的病原菌相同。③中心静脉血和外周血菌落比：相同病原菌CFU比值≥5：1。(DCVC与外周血培养发现阳性时间差>2 h。
肺炎是指创伤48 h后发生的肺部感染。其诊断标准为：(1)胸片或CT：肺部有炎性浸润阴影，并持续至少24 h；(2)临床指标(至少1个)：体温>38．50C或<35．00C；血常规WBC>10 000／ram3，或<3 000／mm3；(3)微生物学指标(至少1个)：支气管肺泡灌洗液定量细菌培养≥104 CFU／ml，或保护性毛刷(PSB)细菌培养>103 CFU／ml，或气管内吸取物培养>105～106 CFU／ml；组织学检查显示脓肿形成，伴有肺泡和细支气管内大量中性粒细胞聚积，或肺组织定量细菌培养≥104 CFU／g组织；血培养呈现出与痰液或呼吸道培养相同的细菌。
泌尿道感染是指创伤后病原菌侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起的感染。按感染部位，可分为上尿路感染(肾盂肾炎)和下尿路感染(膀胱炎和尿道炎)。诊断标准：出现下述临床症状48 h内尿液培养细菌数必须>10’个／ml。临床症状：体温>38．5。C；WBC>10 000／mm3，或<3 000／mm3；尿急；排尿困难；耻骨上压痛。

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毒症／严重脓毒症／感染性休克是指创伤后由感染引发的全身炎症反应综合征。脓毒症诊断标准为：有明确感染证据的情况下，具备下述2项或以上指标：(1)体温>38．3℃或<36℃；(2)心率>90次／min或>不同年龄段正常心率范围+2个标准差；(3)呼吸频率>30次／min；(4)血常规WBC>12×109／L，或<4×109／L，或正常WBC数，但不成熟细胞>10％；(5)血浆降钙素原(正常值+2个标准差)；(6)血浆C反应蛋白(正常值+2个标准差)。严重脓毒症为脓毒症伴有器官功能障碍。感染性休克为严重脓毒症经充分液体复苏后仍然伴持续性低血压(收缩压<90 mm Hg或平均动脉压<60 mm Hg或收缩压较基础值下降40 mm Hg)，除外其他导致休克因素者。
2．3脏器并发症
ARDS是指创伤后发生的急性缺氧性呼吸功能障碍。其诊断标准为：(1)胸片或CT显示双肺出现急性炎性渗出阴影，并持续至少24 h；(2)无左心房高压[肺毛细血管楔压(PCWP)≤18 mlTl Hg]，或充血性心功能衰竭(24 h内PCWP≤18 mm Hg至少持续12 h)的证据；(3)氧合指数(PaO：／FiO：)≤300 mm Hg，呼气终末正压(PEEP)≥5 cm H，O(1 cm H20=0．098 kPa)。ARDS分3级：(1)轻度：200 mm Hg<Pa02／Fi02≤300 mlll Hg；(2)中度：100 mm Hg<Pa02／Fi02≤200 lllm Hg；(3)重度：Pa02／Fi02、<100 rain Hg[4]o
急性肾损伤／急性肾功能障碍是指创伤后所发生的肾功能急剧降低，导致氮质血症、水潴留、电解质及
酸碱平衡紊乱等临床综合征。从病因上分为肾前性、肾性和肾后性急性肾损伤。诊断标准为：(1)血肌酐
明显升高：48 h内绝对值>126．5 gmol／L或较基线值升高50％；(2)尿量<0．5“·k～·h～，持续6 h
以上。急性肾损伤的分期标准见表1b J。

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化吸收功能障碍和屏障功能障碍等为主要特征的病变。临床主要表现为消化道出血(呕血、黑便，甚至血便)、胃潴留、麻痹性肠梗阻、不能耐受肠道营养和肠源性感染等。根据严重程度，AGl分为4级：I级(有发生胃肠功能不全或衰竭的风险)，指胃肠道功能部分受损，表现为病因明确的暂时胃肠道症
状；Ⅱ级(胃肠功能不全)，胃肠道的消化吸收功能不能满足机体对营养物质和水的需求，但还没有影响到患者的全身情况；m级(胃肠功能衰竭)，胃肠
功能丧失，尽管采取治疗干预，胃肠功能不能恢复而且全身情况没有改善；iv级(胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能)，AGI发展成为直接危及生命
的因素，并伴有多脏器功能不全和休克。6 J。
挤压综合征是指挤压伤患者在受压部位解除挤压后出现全身微循环障碍、肾小球滤过率降低、肾小管阻塞、变性、坏死，出现肌红蛋白尿和急性肾功能
障碍为主要特征的临床症候群。诊断标准：(1)有挤压伤，尤其是肢体肌肉丰富部位遭挤压1 h以上；(2)临床表现：伤后24 h内发生少尿或无尿，尿液褐
红色，血尿与肢体肿胀程度成正比；(3)辅助检查：尿中出现肌红蛋白，血肌肝、尿素氮、血钾明显升高。
腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)是指腹腔压力持续>20 inn Hg，伴或不伴腹腔灌注压<60 mFfl Hg，同时合并有新的器官
功能障碍。分为3类：(1)创伤后原发性ACS：与腹腔、盆腔区域的损伤或损伤后感染等相关，如创伤导致腹腔内或腹膜后大量出血、损害控制性手术中敷料填塞止血、肠道损伤后腹腔内感染等，通常需要早期外科或放射介入干预；(2)创伤后继发性ACS：非腹腔、盆腔区域的创伤或感染，如伴随脓毒症和毛细血管渗漏的肢体毁损伤、大面积烧伤和其他需要大量液体复苏的情况；(3)创伤后再发性ACS：创伤后原发或继发性ACS，经手术或非手术治疗缓解后再次发生ACS。诊断标准：(1)病史：严重腹部损伤，或创伤性失血性休克后输入大量液体(>12 000 m1)；(2)腹部体征：腹部高度膨隆、腹壁高度紧张；(3)器官功能障碍：心率加快和(或)血压下降；呼吸加快，吸气压峰值上升>4 kPa，低氧血症；少尿或无尿，伴利尿药无效H。。
MODS指创伤后同时或序贯发生2个或2个以上脏器或系统功能障碍的综合征。呼吸、肾、胃肠道功能障碍诊断标准同上。心功能障碍：收缩压<9
0 mm Hg或较平时下降40 mm Hg以上；平均动脉压<70 mm Hg；发生休克、室性心动过速或心室纤颤等严重心率失常、心肌梗死；肝功能障碍：谷丙转
氨酶(ALT)>正常值2倍以上；血清总胆红素>17．1 IxmoL／L；中枢神经系统功能障碍：意识出现淡漠或躁动、嗜睡、浅昏迷、深昏迷，GCS≤14分；凝血
系统功能障碍：血小板计数<100×109／L，AFFF、PT延长或缩短超过正常值3 S。
2．4栓塞并发症深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指患者长期卧床或因多种原因致肢体活动受限，导致血液在深静脉系统内凝结，从而引起静脉回流障碍。血液黏度高、血流缓慢及血管壁损伤是导致DVT的三大原因。诊断标准：(1)病史：患者长期卧床、肢体制动；(2)临床表现：患肢突然肿胀、疼痛。活动后加重，抬高患肢可减轻；血栓部位有压痛，沿血管可扪及索状；血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性(患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性)；(3)辅助检查：血浆D一二聚体>500斗∥L；(4)多普勒超声、静脉造影可明确诊断¨J。脂肪栓塞综合征是指长骨(股骨、胫骨、腓骨、肱骨)或骨盆骨折后24～48 h或骨折固定后24 h内出现以呼吸困难为主要表现的病征。符合1项主征、3项副征，或2项主征、2项副征者，即可诊断。主征：(1)呼吸困难、低氧血症、胸片逐现双侧蝴蝶样阴影；(2)中枢神经系统受抑：意识模糊、偏瘫、失语、瞳孔不均；(3)皮肤出现瘀斑或出血点：常见于口腔黏膜、结合膜、上半身皮肤皱褶处。副征：(1)心率>120次／min；(2)体温>38．00C；(3)血小板减少(较入院时血小板计数减少50％以上)；(4)血液或尿液中发现脂肪球；(5)无尿或少尿(<30 ml／h)；(6)视网膜变化(如瘀斑)；(7)不能用失血或过量输液解释的红细胞压积降低；(8)黄疸。

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人认为，并发症与医院感染并不矛盾。疾病的并发症如果符合医院感染诊断标准，都应该算医院感染。[/quote]
非常赞成！从医院感染管理的目的 ，减少感染并发症也是我们的任务之一。但只能尽量减少，还是有发生，把医院感归于并发症更符合我们是医疗环境。

青霉素

发医院感染还是医院感染呀？谢谢！[/quote]
并发症与医院感染确实不好完全分清。患者是否有发生并发症的高危因素，对此高危因素的关注，个人觉得就是感控。

宝安6

同意老师们的观点，学习了。