病例诊断分析

许多

align=left]患者姓名：性别：女 年龄：60岁，因跌伤致左小腿肿胀、疼痛，活动障碍3小时于2014年03月09日12：30急诊入院。

病例特点：（1）老年女性患者，64岁；（2）跌伤致左小腿肿胀、疼痛，活动障碍3小时；（3）主要体征：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，162/84mmHg，神清，精神欠佳，心肺腹未见明显异常，左小腿下段肿胀，局部压痛，踝关节活动障碍，左足背动脉可及搏动，趾端血运、感觉、活动可。（4）我院左踝正侧位DR：左胫腓骨下段骨折，断端对位对线欠佳。

初步诊断：左胫腓骨下段骨折

专科情况：左小腿下段肿胀，局部压痛，踝关节活动障碍，左足背动脉可及搏动，趾端血运、感觉、活动可。

病情记录：2014-3-10

患者诉左小腿肿胀明显，未见张力性水泡，活动障碍。生命征正常，心肺腹未见明显异常。左足背动脉可及搏动，左足五趾无麻木，血运好。李朝亮主治医师查看患者后指出：患者左胫腓骨下段骨折，对位对线欠佳，需手术切开复位内固定，予消肿止痛，待伤肢肿胀减轻后安排手术治疗，遵嘱。

手术记录：

2014年03月20日9:00送手术室在硬膜外+强化麻醉下行左胫腓骨下段骨折切开复位钢板内固定术。麻醉生效后，于左大腿上气囊止血带，充气止血，常规消毒左下肢，铺无菌手术单。取左小腿下段内侧“L”形皮肤切口，长约20cm，分别切开皮肤、皮下组织，游离内踝皮瓣并向外侧牵开，纵向切开骨膜并作骨膜下剥离，显露骨折部位，探查左胫骨下段粉粹性螺旋形骨折，胫骨断端后侧有1块骨片游离，远端向后上方重叠移位。

2014-3-21：术后第1天，患者自觉左小腿明显疼痛，活动受限，无畏寒发热症状。查体：T38℃，P86次/分。心肺听诊未见明显异常，左 小腿明显肿胀，手术切口肿物明显肿胀，切口边缘皮肤表层变暗，切口有少量暗红色液渗出，创腔引流管通畅，异常暗红色血性液。趾端血运感觉良好。继续预防感染及支持对症治疗。

2014-3-22：术后第2天，患者自觉左小腿明显疼痛，活动受限，无畏寒发热症状。查体：生命征正常。心肺听诊未见明显异常，左小腿仍明显肿胀，手术切口肿物明显肿胀，切口边缘皮肤表层变暗，血运欠佳，切口有少量淡黄色液渗出，创腔引流管通畅，引出暗红色血性液。趾端血运感觉良好。由于局部肿胀明显，手术切口肿物血运不良，有金属异物植入，目前不排除有切口感染之可能，因此继续使用抗生素预防感染及支持对症治疗。

2014-3-26：术后第6天，患者自觉左小腿明显疼痛，活动受限，无畏寒发热症状。查体：生命征正常。心肺听诊未见明显异常，左小腿肿胀有所减轻，手术切口边缘皮肤表层变黑，血运欠佳，切口有少量淡黄色液渗出，创腔引流管通畅，异常暗红色血性液。趾端血运感觉良好。抗生素已使用1周，今日停用，继续予支持对症治疗，嘱患者加强左下肢不负重功能锻炼。

2014-3-29：患者一般情况良好，生命征正常，左小腿肿胀减轻，手术切口边缘皮肤变黑，血运欠佳，对合欠佳，有少量脓性液渗出。左足背仍明显肿胀，趾端血运感觉良好。考虑出现手术切口感染，取切口分泌物送检作细菌培养及药物敏感试验，结果报告无细菌生长，今日改用二线抗菌素头孢噻肟钠静滴以加强抗感染，此外加强切口消毒更换敷料。

2014-3-31：患者一般情况良好，生命征正常，左小腿、左足背肿胀明显减轻，手术切口边缘皮肤变黑，血运欠佳，对合欠佳，仍有少量脓性液渗出。趾端血运感觉良好。继续使用二线抗菌素头孢噻肟钠静滴以加强抗感染，此外加强切口消毒更换敷料，再次取切口分泌物送检作细菌培养及药物敏感试验，结果待报告，报院感。

2014-4-3：左小腿外侧愈合可，已拆线，内侧切口愈合欠佳，部分软组织坏死、缺损、渗液，患者及家属要求转上级医院治疗，请示李朝亮主治医师后同意予办理。

是否为一类切口？因为主管医生说病人损伤部位水肿明显，虽然没有开放性伤口组织损伤严重，不能算是一类切口？我也被问住了，请各位高手帮忙分析，谢谢！

小小牧童

水肿再明显，也是人体的组织液，是清洁的，只要皮肤没有破损，当然算I类切口了。

yhy8562243

同意I类切口的诊断。个人意见，仅供参考，谢谢！

四叶草

患者手术部位皮肤没有明显外伤，这是典型的清洁切口感染。

狼头

按照我一贯的对1类切口定义的理解 应该是一类切口，但是刚才不放心又仔细看了下定义：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。Ⅰ类切口即无菌切口。如颅脑、视觉器官、四肢躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手术切口。 这个炎症区应该不等于感染，无菌性炎症也叫炎症，患者来时局部已肿胀疼痛明显，是不是该考虑是炎症区域而不属于1类切口呢？还是这个定义我们没啃透？欢迎高手指点。。。。。

狼头

特别值得一提的是这句话“以及闭合性创伤手术符合上述条件者“。是不是可以理解为闭合性创伤手术也有不符合上述条件的？也有是合并炎症的？另附炎症定义：具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应即为炎症。引起炎症的病因大家该都知道不仅仅是感染？还有物理刺激 变态反应等。