完全植入式静脉输液港相关感染的控制策略

婉若秋水

Lancet Infect Dis：丁香园 作者：步步非烟  慢性病患者需要长期接受静脉药物治疗，而长期血管内置管（Long-term intravascular catheters，LTIVC）通过皮下路径给药，减少了患者因皮肤表面细菌、真菌等微生物的迁移定植而发生感染的风险。
20世纪80年代早期，一种新型LTIVC，即完全植入式静脉输液港（totally implantable venous-access port，TIVAP）问世，极大改善了患者置管舒适度，并提高了患者的生活质量，从而成为一项标准的临床操作技术，用于肿瘤化疗、肠外营养、血制品输注以及长期抗生素治疗等。
尽管TIVAP的使用减少了患者感染的风险，但仍有3-10%的带管者会发生TIVAP相关感染，也即TIVAP撤管的常见指征。此类感染对患者的护理存在极大的影响，因此需要人们进一步研究如何控制和预防感染。
法国巴斯德研究所的David Lebeaux等人对此进行了综述，在线发表于2013年12月5日的The Lancet Infect Dis上，现将主要内容编译如下。
1.流行病学、感染途径与风险因素
由于TIVAP置管指征以及患者发生相关感染的危险因素各不相同，因而其感染率也不尽相同。频繁插管操作是感染发生的最重要危险因素之一。
凝固酶阴性葡萄球菌作为人类皮肤和粘膜常驻菌之一，在引起TIVAP相关感染的微生物中占相当大的比例。革兰阴性杆菌和真菌感染也占较大比例。早期引起TIVAP相关感染的细菌主要为金黄色葡萄球菌。
细菌粘附受导管材料、细菌特点以及宿主血液组分形成的调理膜等因素影响。细菌粘附完成后大量增殖，并在细菌和宿主产生的多种物质内定植，从而形成生物膜。
生物膜内的细菌可抵抗高浓度的抗生素，对TIVAP相关感染患者予以全身抗生素治疗，或可治愈其血液感染，但除非撤除导管，否则不能根除感染源，仍有可能导致复发。因此预防感染的关键是避免微生物污染以及生物膜的形成。
TIVAP相关感染危险因素：
（1）可控性危险因素

• 频繁TIVAP维护操作，尤其对于HIV患者
• 全肠外营养，频繁使用TIVAP及输注脂质液体，促进微生物繁殖
• 插管障碍（如需多次插管）导致局部血栓或血肿形成，增加细菌定植风险
  

（2）不可控危险因素

• 年龄
• 相较于实体瘤，血液系统恶性肿瘤的化疗
• 造血干细胞移植
• 癌症患者自主性降低（卡氏功能量表评分≤80%）
• 癌症转移
• 上个月出现细菌感染
• HIV患者中性粒细胞减少症或血液系统恶性肿瘤
• 糖尿病患者合并囊性纤维化
  

尚无研究证实抗肿瘤化疗或放疗是TIVAP相关感染的危险因素。
2.细菌定植的预防
对于需要TIVAP的肿瘤患者应尽可能早地完成插管。因为随着治疗的进行，患者的中性粒细胞减少，相应的增加了感染风险。另外，在插管过程中以及操作完成后，均应贯彻对于感染的预防。
（1）插管时：
应由专业训练人员进行操作，注意无菌操作，包括防护措施、备皮、消毒等。穿刺点的选择与感染率无相关性。超声引导下穿刺不能降低TIVAP相关感染，但却可显著减少穿刺失败次数，从而增加患者舒适度。插管过程中预防性抗生素全身用药未必有益，因而并不推荐。
（2）插管后：
培训患者和医护人员如何掌握TIVAP维护工作，对于降低细菌污染十分必要。每次换针需要专业护士在严格的无菌条件下进行操作，长期使用者每7天更换一次输液针，拔针时盐水正压可减少血液回流，从而预防导管尖端堵塞。
（3）封管溶液和涂层：
在TIVAP管腔内注入高浓度抗生素溶液可根除管内细菌，但这种预防性抗生素治疗仅能预防管内污染，并且可能增加抗生素耐药性。因此指南推荐该方法的适应人群为：在最佳无菌条件下置管仍发生多发性、导管相关性血液感染的LTIVC患者。
目前应用非抗生素溶液，如乙醇或牛黄罗定封管的感染相关数据有限。中央静脉导管短期使用封帽可显著降低导管血流感染的风险，而一旦表面缓释抗生素耗竭则该装置即报废，因此，为长期预防细菌定植而对封帽表面或抗生素膜进行改进任重道远。
3.感染诊断
（1）局部感染：表现为输液港管或穿刺座感染引起的红肿、化脓、皮肤坏死、破溃流液。
（2）TIVAP相关血流感染：表现为从外周静脉取血细菌培养阳性，与从移除的TIVAP中取血细菌培养结果相关；
（3）导管相关性感染：表现为局部或全身感染体征，并且导管尖端细菌培养阳性。诊断标准包括临床表现和微生物学检测指标。

                               
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TIVAP相关感染

4.治疗
（1）拔除或保留装置：在导管相关血流感染病例中，通常采用全身抗生素治疗联合导管装置拔除。然而，如果临床条件允许，为了减少脓肿、凝血及新操作的花费，则保留原装置。由金黄色葡萄球菌或白色念珠菌引起的复杂性或非复杂性感染通常是要拔除TIVAP的。
（2）抗生素锁的准备：目前有关抗生素锁药物比较的研究数据较为缺乏，并且一些体外实验也产生了矛盾结果。现最常用的抗生素是糖肽类、氨基糖苷类及氟喹诺酮类，这些药物预后较好。
抗生素的选择要依据体外药敏实验。对于TIVAP 相关的血流感染，需要抗生素全身用药10-14天，添加肝素以避免形成导管血栓。保守治疗时后续紧密的随访评估十分必要，如图3所示，在开始治疗后3天，以及治疗结束后2-4周分别取极少量血样本进行培养。
（3）依据确定的微生物结果调整治疗。
（4）替代方案：除了常用的抗生素锁疗法外，保守治疗还可用70%酒精或达托霉素，但目前尚缺乏关于酒精或达托霉素是否比现有用药更有效的对比实验。
5.前景与展望
鉴于现有诊断、预防及治疗措施的局限性，许多关于TIVAP相关感染的问题亟待解决。
（1）诊断：尽管配对血培养在诊断TIVAP相关血流感染有效，但是存在假阳性和假阴性问题，或可通过发展分子生物学工具加以解决。对于真菌感染，选择性血培养瓶的使用、PCR或血样本抗原检测可能会增加诊断速度或敏感性，但仍需对TIVAP进行特别评估。
（2）预防：依据循证医学实践和最优化健康标准，实施对TIVAP插管和维护的多因素捆绑战略，如训练专业人员操作。开发抗粘附化合物，用以抑制血液组分或局部血栓沉积，从而降低或预防调理膜的形成。
（3）根除生物膜：抗生素锁疗法存在一定的缺陷，如治疗失败或治疗时间延长等，因此开发更加快速有效的抗生素锁具有重大意义。
近30年来，由于TIVAP使用的激增，以及TIVAP相关感染研究的涌现，已发现不少相关的感染危险因素。对于选择性单纯TIVAP相关血流感染者行保守治疗时， 抗生素锁疗法是一项关键策略，但人们仍需做大量工作以预防TIVAP相关感染。如改善装置、开发抗粘附剂以降低微生物定植等。
TIVAP感染诊断方面，识别生物膜标志物有助于早期发现TIVAP细菌定植，从而改善预后。诸如此类的治疗举措均可显著降低装置拔除率，并从根本上改变TIVAP控制策略。

婉若秋水

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24314751

Lancet Infect Dis. 2013 Dec 4. pii: S1473-3099(13)70266-4. doi: 10.1016/S1473-3099(13)70266-4. [Epub ahead of print]
Management of infections related to totally implantable venous-access ports: challenges and perspectives.Lebeaux D, Fernández-Hidalgo N, Chauhan A, Lee S, Ghigo JM, Almirante B, Beloin C.
Author information

• Institut Pasteur, Unité de Génétique des Biofilms, Paris, France.
  

AbstractUse of totally implantable venous-access ports (TIVAPs) is standard practice for patients with diseases such as solid-tumour cancers, haematological malignancies, and chronic digestive diseases. Use of TIVAPs allows long-term administration of venotoxic compounds, improves patients' quality of life, and reduces the risk of infection. Microbial contamination, formation of pathogenic biofilms, and infection, however, are associated with morbidity, mortality, and increased health-care costs. Local and systemic complications or infections related to specific pathogens might lead to device removal. Alternatively, conservative treatment with combined systemic antibiotics and antibiotic lock therapy might be useful. We discuss in-vitro and in-vivo basic and clinical research findings on the epidemiology, diagnosis, and prevention of TIVAP-related infections, the current challenges to management, promising strategies, and some treatments in development that are likely to improve outcomes of TIVAP-related infections, with a particular focus on antibiotic lock therapy.
Copyright © 2013 Elsevier Ltd. All rights reserved.


PMID: 24314751 [PubMed - as supplied by publisher]


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gfm4615

下载了，很好的资料，谢谢老师。

jcyyhlb

谢谢老师的无私奉献，下载学习了。

kyyk

谢谢，下载学习了。

guangzhouanan

路过学习，谢谢分享。

402511765

感谢老师分享，已下载学习。

满天星868

路过学习了，感谢老师的分享

遗失翅膀的鸟

好东西 谢谢哈  抗生素锁疗法存在一定的缺陷，如治疗失败或治疗时间延长等，因此开发更加快速有效的抗生素锁具有重大意义。不太懂。

蓝天仙儿

谢谢分享，学习了相关知识