BMJ：循证医学体系正走向崩溃

toto

本文摘自丁香园

循证医学（EBM）曾于九十年代不慎涉足制药行业。我们之所以能够抵御住医药代表的糖衣炮弹，正是因为药品的各种宣传资料缺乏循证医学的证据。

制药行业开始意识到EBM更多的是一种契机而不是威胁。药品的相关研究，特别是在权威杂志上发表之后，所带来的收益甚至远远超过数千名医药代表的销售业绩。

如今EBM像一把已上膛的枪一样瞄准着临床医生的脑袋威胁道“你最好乖乖的按照最佳证据去做”，不留一点自我辨识判断的空间。现在过度诊疗之风愈演愈烈，EBM在其中起了不小的助推作用。

放眼望去，现在如果没有所谓的“证据”支持，压根别想在各大指南中占有一席之地。这种 “委员会偏倚”已像“房间里的大象”一样让人无法回避。由于现在各种基金项目以及绝大多数的学术研究都要依赖于制药行业雄厚财力的支持，因此各家药企与EBM结为盟友，联合为一些漏洞百出的理论提供证据支持，从而拓宽药品的适应证，以至于现在临床医生对每一种疾病都能开具出相应的治疗药物。2012年英国药品处方总量高达数十亿，仅仅十年增幅就达66%，这并不能真实反映疾病或人口老龄化所带来的日渐增长的社会负担，可能是真正基于EBM相关证据的只有复方制剂。制药企业的使命就在于无论我们感觉有多良好，都要硬给我们扣上疾病的帽子。至于EBM中的各种筛检项目，则是像一台健康牌的联合收割机，源源不断的为过度诊断和各种投诉抱怨缴纳着保释金。

临床研究中的**现象由价值数十亿美元的营销利润催生，药品行销已走入校园这片净土。相比之下，反对者的队伍要单薄的多，他们只能三三两两的贴贴抗议海报或者动动笔书写一些气愤的信息，总之没人愿意倾听反对者的喋喋不休。

究竟有多少人在意科学研究是否沾染上了铜臭，有多少人在意那些充斥着虚假信息、错误诊断、临时数据、标准混乱、偷梁换柱的问卷调查的可信度，又有多少人在意统计学意义显著而临床应用上毫无价值的研究实验呢？

那些原本肩负着监管使命的医学专家已被贿赂蒙蔽了双眼，甚至是国家健康与护理优化研究所和Cochrane协作组织都不会拒绝存在利益冲突的研究者，甚至为其提前预留版面。在这些研究者和监管者的同流合污下，EBM现在已晚节不保。面对这些该怎么办？首先我们必需承认问题存在并去正视它们，研究重点应该放在那些未知的领域。我们应该更多的研究疾病的自然病程、非药物治疗手段、诊断标准的不足之处，同时严格规范利益冲突，重视药物的长期获益，鼓励反对和质疑的呼声。如果我们不尽快处理EBM的“蝼蚁之穴”，那么“千里之堤”的溃灭指日可待，我担心灾难的这一天可能在广受关注之前就早早到来。

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TUAS

老师您触及了敏感区域~~

张晓

我们循证感控的理念呢？

烟雨随风

BMJ：循证医学体系正走向崩溃

@郭艺芳心血管：【采桑子?读BMJ述评有感】卅年坎坷披荆路，成也循证，败也循证，金身原为葫芦僧？谁人知解其中味，吾亦不明，汝亦不明，大数据君砥砺行！（今BMJ发表述评，认为循证医学体系正在崩溃，称其常常强迫医生去做未必正确的事情：EBM is a loaded gun at clinicians’ heads. “You better do as the evidence says）

                               
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循证医学（EBM）曾于九十年代不慎涉足制药行业。我们之所以能够抵御住医药代表的糖衣炮弹，正是因为药品的各种宣传资料缺乏循证医学的证据。

制药行业开始意识到EBM更多的是一种契机而不是威胁。药品的相关研究，特别是在权威杂志上发表之后，所带来的收益甚至远远超过数千名医药代表的销售业绩。如今EBM像一把已上膛的枪一样瞄准着临床医生的脑袋威胁道“你最好乖乖的按照最佳证据去做”，不留一点自我辨识判断的空间。现在过度诊疗之风愈演愈烈，EBM在其中起了不小的助推作用。

放眼望去，现在如果没有所谓的“证据”支持，压根别想在各大指南中占有一席之地。这种 “委员会偏倚”已像“房间里的大象”一样让人无法回避。由于现在各种基金项目以及绝大多数的学术研究都要依赖于制药行业雄厚财力的支持，因此各家药企与EBM结为盟友，联合为一些漏洞百出的理论提供证据支持，从而拓宽药品的适应证，以至于现在临床医生对每一种疾病都能开具出相应的治疗药物。2012年英国药品处方总量高达数十亿，仅仅十年增幅就达66%，这并不能真实反映疾病或人口老龄化所带来的日渐增长的社会负担，可能是真正基于EBM相关证据的只有复方制剂。制药企业的使命就在于无论我们感觉有多良好，都要硬给我们扣上疾病的帽子。至于EBM中的各种筛检项目，则是像一台健康牌的联合收割机，源源不断的为过度诊断和各种投诉抱怨缴纳着保释金。

临床研究中的**现象由价值数十亿美元的营销利润催生，药品行销已走入校园这片净土。相比之下，反对者的队伍要单薄的多，他们只能三三两两的贴贴抗议海报或者动动笔书写一些气愤的信息，总之没人愿意倾听反对者的喋喋不休。究竟有多少人在意科学研究是否沾染上了铜臭，有多少人在意那些充斥着虚假信息、错误诊断、临时数据、标准混乱、偷梁换柱的问卷调查的可信度，又有多少人在意统计学意义显著而临床应用上毫无价值的研究实验呢？

那些原本肩负着监管使命的医学专家已被贿赂蒙蔽了双眼，甚至是国家健康与护理优化研究所和Cochrane协作组织都不会拒绝存在利益冲突的研究者，甚至为其提前预留版面。在这些研究者和监管者的同流合污下，EBM现在已晚节不保。面对这些该怎么办？首先我们必需承认问题存在并去正视它们，研究重点应该放在那些未知的领域。我们应该更多的研究疾病的自然病程、非药物治疗手段、诊断标准的不足之处，同时严格规范利益冲突，重视药物的长期获益，鼓励反对和质疑的呼声。如果我们不尽快处理EBM的“蝼蚁之穴”，那么“千里之堤”的溃灭指日可待，我担心灾难的这一天可能在广受关注之前就早早到来。

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fallwin

这个结论有点牵强。不可否认，其中现象客观存在，但是错的并不是循证医学，而是利用不道德的手段骗取证据以达到目的的利益集团。不过，本文的呼吁还是值得重视的。

逝者如尸

问题不在循证医学，而在于以循证医学为名的利益关系！！！

尘埃69

不是循证医学的错，是人们的利欲熏心

佳蕙淼淼

文章说得有道理！值得赞赞！
意识到问题的存在,那么，接下来是咋解决了?在利益和真理面前，如何博弈我们的内心？道德底线？还是指定相应的程序哈？

幸运星

让人深思的问题   

yhy8562243

逝者如尸 发表于 2014-2-7 10:19
问题不在循证医学，而在于以循证医学为名的利益关系！！！

一针见血。谢谢！

杏子

说的是否有点偏激，询证本身一定没有错，错的是有些人利用它做文章吧？！文章内容还是值得思考。

胡杨

读后感：作者深刻揭露了研究领域的腐 败现象和趋利行为，对EBM提出了质疑，并给出“询证医学体系正在崩溃”的结论。

        举个例子。20余年前，认识一位有钱的主，听说药品赚钱而涉足。投资并购了一个药企，药研大楼装修一新，开发新药。通过方案筛选，确定方向后，不是进行一系列新药试验，而是招募10余名资深专家（退休和没有退休），闭门造车写本子，10余项研究资料整理出台。打点评审渠道，尽管在送审时也曾遭到专家的质疑，但还是经过坎坷，修成正果。为什么？各个环节的专家，各有自己的利益需求。
        近年来参加不少科研项目立项和结题评审，刊物的论文审稿。除了工作实践的经验总结，临床人员几乎不搞本专业临床应用研究，而是都在搞基因或蛋白多态性基础研究，研究结果与假设惊人的高度吻合。完全不符合自然规律。说明什么？难以甄别的假数据，更利于结题或发表。为升职称或确立学术地位奠定基础。
        科研的本质是探索未知世界和寻求学术真理。为了职称、地位、名利、金钱而进行的研究真的能够做的吗？或许不能。我们相信有那么一大批为了真理而追求学术的科学家和研究者。从开始的目的不同，就导致了最后的结果变异。一个专业领域，有50%的人能够总结工作实践，20%的人能够探索未知，改革创新，就很有活力。体制下的人生生存事业道路，催生垃圾文章和项目，就再正常不过了。普通老百姓生存需要科研项目，需要发表论文，需要SCI。就高层次专家而言，方舟子做科普打假、院士评审风波、院士造假风波，等等，都完全可以理解了。即使发表论文有审稿环节，也只是根据经验常识和已发表文献核查设计缺陷和逻辑错误，格式修辞订正，但并不能对“严谨”的假数据给予甄别。
        EBM利用已经发表的文献，根据文献质量进行加工整理，通过整合大数据信息，形成的二次文献结论，做为一种采用科学的方法指导临床实践，本身具有重要的临床意义和科学价值。客观量化的文献质量分级，并不能够智能化主观判定假数据。不论是考克兰还是META。就如同厨师的好菜肴，除了烹饪技术，还需要好的原料，也是这个道理。所以作者“询证医学体系正在崩溃”的结论和“----， 在这些研究者和监管者的同流合污下，EBM现在已晚节不保。面对这些该怎么办？首先我们必需承认问题存在并去正视它们，研究重点应该放在那些未知的领域。我们应该更多的研究疾病的自然病程、非药物治疗手段、诊断标准的不足之处，同时严格规范利益冲突，重视药物的长期获益，鼓励反对和质疑的呼声。”的解决方法不敢苟同。只能说目前体制下，“询证医学结论也能质疑”。同样。应对之策不应该是在研究方向上和判定方法上，而是在科研的体制上。
        研究领域也不是一方净土。“抄袭界定，SCI体系，核心刊物，审核文章”等等都是避免造假的无奈之举。如何回归科研的本质，才是解决问题的根本。但抛弃名利的研究，似乎也是“痴人说梦”。是目前现实社会的难题，也是需要破解的魔咒。医学询证并没有错，错的是证据真伪罢了。
        辩证看待科研的活动，理性对待发表的论文，客观认识EBM与二次文献，尽可能让学术少些铜臭。是每个学者成熟的标志。

烟雨随风

胡杨 发表于 2014-2-7 16:00
读后感：作者深刻揭露了研究领域的腐 败现象和趋利行为，对EBM提出了质疑，并给出“询证医学体系正在崩溃” ...

不知道是价值观决定现行体制，还是现行体制决定了医生的价值观。但目前来看，想要改变真的太难太难，牵扯太多人的利益。希望有一天医生治病救人不再以金钱为目的。

zmx031780

如果循证医学走向崩溃，各家知名杂志都不发表这类文章，那么中国每年就会减少很多SCI产出。

yang77

说实话，有时候，我也觉得循证医学得出来的某些结论，一点也不可信。

鬼才

yang77 发表于 2014-11-1 08:25
说实话，有时候，我也觉得循证医学得出来的某些结论，一点也不可信。

循证医学的方法是不会错的。关键在于做循证医学研究时，所选择的原始数据是否正确。一项好的循证研究，决定于其原始数据的正确性。