XXX医院
分娩后胎盘处理同意书
姓名 年龄 床号 住院号
诊断:
根据卫生部《医疗废物管理条例》、《关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》通知的精神,现向产妇及家属交待如下:
1、分娩后胎盘归产妇所有,产妇有权带回自行焚烧处理;也可委托我院统一焚烧处理。
2、任何单位或个人不得随意丢弃或买卖胎盘,否则所造成的不良后果,由当事人负责。
3、胎盘有可能造成某些传染病传播时,应按照《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》的有关规定,由我院进行消毒并焚烧处理。
以上情况,若您已经明白,理解。请签字:
□本人要求自行处理胎盘 签名:
□本人委托医院处理胎盘 签名:
谈话医师:
谈话日期: 年 月 日