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医院评审标准内容（JCAHO） 美国联合委员会国际部（JCI）（仅供内部学术研究） 第一部分 以患者为中心的标准 第一章 可及与连续的医疗服务管理（ACC） ACC.1 患者按其医疗护理需要和医疗机构的功能任务及医疗资源，获取医疗护理服务。 ACC.2 医疗机构要设计和实施为患者提供连续的医疗护理服务和在医务人员之间进行协调的程序。 ACC.3 建立有适当的转诊和出院程序。 ACC.4 为满足连续的医疗护理服务，有一适当地将患者转至其他医疗机构的程序。 ACC.5 患者转科、转院或出院的过程要考虑运输工具的需要。 第二章 患者与家属的权利（PFR） PFR.1 医疗机构要制定相关程序，支持患者及其家属在医疗护理期间的权利。 PFR.2 医疗机构要支持患者及其家属参与医疗护理过程的权利。 PFR.3 医疗机构要告知患者及其家属，如何捐献器官和其他组织。 PFR.4 医疗机构要告知患者及其家属，如何参与以人体为对象的临床研究、调查和临床试验。 PFR.5 医疗机构要告知患者及其家属，参与临床研究、调查和临床试验时，患者如何得到保护。 PFR.6 医疗机构要告知患者及其家属，如何受理投诉、纠纷和对医疗的不同意见以及患者参与这些过程的权利。 PFR.7 要教育员工使之了解在尊重患者的价值和信仰以及维护患者权利方面他们所起的作用。 PFR.8 要以患者理解的方式告知所有患者他们享有的权利。 知情同意： PFR.9 患者有知情同意权，医疗机构要制定有关程序并由受过培训的人员执行。 PFR.10 医疗机构要依据其业务、财务规定、伦理和法律的规范对患者提供医疗护理，从而保护患者及其权利。 第三章 患者评估（AOP） AOP.1 所有患者在医疗机构得到的医疗护理都依据已建立的评估程序来确定他们的医疗护理需要。 AOP.2 每一位患者的初始评估包括对身体、精神、社会，以及经济等诸因素的评估，包括体检和病史。 AOP.3 所有患者都在一个合适的时间间隔之后进行再次评估，以判断他们的治疗结果，并且制定进一步的治疗和出院计划。 AOP.4 由合格人员进行评估和再评估。 AOP.5 有可用的实验室服务以满足患者的要求，而且所有这些服务都符合适用的地方和国家的标准、法律和法规的要求。 AOP.6 有可用的放射服务以满足患者的要求，而且所有这些服务都符合适用的地方和国家的标准、法律和法规的要求。 AOP.7 医疗、护理和其他人员以及负责患者医疗服务的人员合作对患者评估进行分析和整合。 第四章 患者的医疗护理（COP） 对所有患者的医疗护理： COP.1 有制度、程序和现行法律法规指导对所有患者的规范性治疗。 COP.2 有整套措施整合与协调对每一位患者的医疗服务。 COP.3 经医疗机构拥有并采纳的临床实践指南应用于指导对患者的临床医疗工作。 COP.4 经医疗机构拥有并采纳的临床路径应用于指导对患者的临床医疗工作的各个环节。 高危患者的医疗护理和高危服务的提供： COP.5 有制度和程序指导高危患者的医疗服务和高危服务的提供。 COP.6 由合格人员进行麻醉前的评估。 COP.7 每一位患者的麻醉处理都要做好计划并记入病历。 COP.8 对每一位患者的麻醉后状态进行监测并记入病历，并由合格人员运用已有标准判断患者是否可以出恢复室。 COP.9 使用麻醉专业组织或其他权威机构推荐的设备、器材和用药。 COP.10 每一位患者的外科治疗要根据评估结果进行计划并记入病历。 COP.11 对医疗机构的临床用药应有效地组织管理以满足患者的要求。 COP.12 适宜于患者及其临床医疗的食物应经常地提供。 COP.13 处于营养风险状态的患者应接受营养疗法。 COP.14 医疗机构致力于生命终末期的关怀治疗。 COP.15 作为所提供医疗护理服务的适当组成部分，应对临终患者进行评估和再评估，内容包括与疾病有关的或继发于治疗的症状。 COP.16 对临终患者的医疗护理要最大限度地满足其舒适和尊严。 COP.17 对患者的支持要有效地控制疼痛。 COP.18 对所有患者都要进行疼痛评估。 COP.19 作为医疗护理的一部分，对患者的进行有关的疼痛、其他症状和控制疼痛与症状的教育。 第五章 患者与家属的教育（PFE） PFE.1 教育有助于患者与家属参与治疗决策和医疗护理过程。 PFE.2 教育和培训要有助于满足患者持续的健康需要。 PFE.3 患者与家属的教育应包括如下一些围绕患者医疗护理的问题：安全用药、安全使用医疗设备、药物和饮食之间潜在的相互作用、营养指南以及康复技术。 PFE.4 教育方法要考虑患者及其家属的价值观和需要。为了使教育取得效果，在患者及其家属和医务人员之间要进行充分的交流。 第二部分 医疗机构管理标准 第六章 质量改进与患者安全（QPS） QPS.1 在医疗机构中负有管理和领导责任的人员参与设计与监测质量改进与患者安全项目。 QPS.2 根据质量改进原则，设计新的和修改过的质量管理与改进体系和程序。 QPS.3 医疗机构的领导者应确定关键检测指标，以监测医疗机构的临床和管理的结构、过程和结果。 QPS.4 由具备适当经验、知识和技能的专业人员，系统地汇集、分析数据。 QPS.5 达到和保持质量与安全的改进。 第七章 感染的预防与控制（PCI） PCI.1 医疗机构要制定并实施经协调的预防及控制感染项目，以降低患者和医护人员院内感染的危险。 PCI.2 医疗机构要确定预防和降低院内感染项目的重点。 PCI.3 医疗机构要确定与感染危险有关的程序和措施，实施降低感染危险的策略。 PCI.4 要备有手套、口罩、肥皂和消毒剂，需要时正确使用。 PCI.5 医疗机构要对确定有明显感染危险的区域，进行常规的微生物培养监测。 项目的管理： PCI.6 医疗机构要有一个或几个专职或兼职人员，负责监测所有的感染控制活动，这些人是在感染控制业务上经过教育、培训、有经验或获有资格证书的合格人员。 PCI.7 要由指定的人员或小组监督和协调医疗机构的感染控制活动。 PCI.8 感染控制活动的协调，涉及医疗、护理人员及适宜于该医疗机构的其他人员。 PCI.9 感染控制项目要根据当前的科学知识，可行的实践指南以及适用的法律、法规。 PCI.10 医疗机构的信息管理系统要支持感染控制项目。 感染控制项目与质量改进和患者安全相结合： PCI.11 感染控制项目要与医疗机构的质量改进和患者安全的总体项目结合。 PCI.12 医疗机构要就感染控制的实施情况对员工、医生和患者进行教育，适当时也要对患者家属和其他陪护人员进行教育。 第八章 管理部门、领导和指导（GLD） GLD.1 有规章、制度和程序，或类似文件载明管理部门的职责和责任，并指导这些责任的落实。 GLD.2 一名高层管理人员或院长负责医疗机构的运作并遵守现行法律法规。 GLD.3 医疗机构要明确临床和管理部门的负责人，他们共同负责确定其医疗机构的使命以及实现使命需要的各项计划和制度。 GLD.4 医疗、护理和其他临床科室的负责人计划并实施有效的组织形式以支持他们的职责和职权。 GLD.5 一个或多个合格人员对医疗机构内的部门或科室实施管理。 第九章 设施管理与安全（FMS） FMS.1 医疗机构要遵守有关法律、法规和设施检查的规定。 FMS.2 医疗机构计划或实施一项程序，以管理硬件环境。 FMS.3 医疗机构计划和实施一项程序，以保证设施中的所有人员在发生火情、烟雾及其他紧急情况时没有危险。 FMS.4 医疗机构要制订一个计划，以应对可能的社区紧急情况、流行病、自然灾害或其他灾害。 FMS.5 医疗机构应有关于危险材料的盘点、处理、储存和使用以及危险材料和废弃物的控制和销毁的计划。 FMS.6 一名或多名合格人员监督程序的计划和实施，以提供安全有效的固定设施。 FMS.7 医疗机构要计划和实施一项程序，以检查、测试和维护医疗设备并记录结果。 FMS.8 通过常规或替代来源，每周7天、每天24小时可得到饮用水和电力，以满足患者基本的医疗护理需要。 FMS.9 电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和其它关键系统应定期检查、维护，并适时进行改进。 FMS.10 医疗机构要教育和培训所有的员工，使其了解在为患者提供安全有效的医疗设施工作中他们所起的作用。 第十章 员工资格与教育（SQE） SQE.1 医疗机构的领导层决定全体员工所需的教育、技能、知识和其他要求。 SQE.2 医疗机构的领导层对于员工的招募、评估和任命要象对待医疗机构的其他工作一样制定和实施专门的工作程序。 SQE.3 医疗机构有明确的程序确保员工的知识和技能与患者的需要一致。 SQE.4 临床和管理部门的负责人为医疗机构合作制定员工计划，以确定所需员工的人数、种类和相应的资格。 SQE.5 任用的所有员工均按医疗机构和特定岗位的职责来定位。 SQE.6 所有员工均接受在岗培训和其他的教育，以保持或改进技能与知识水平。 SQE.7 医疗机构对于所有在无监督条件下的为患者的服务的医疗人员，要有一套有效的是收集、验证和评价个人信用资料的程序（执照、有关教育、培训和经历的材料）。 SQE.8 医疗机构具有一种有效的程序来授权医疗人员接待、治疗患者，并提供与其资格相符合的其他医疗服务。 SQE.9 医疗机构具有一种有效的机制使医疗人员参加各种改进能力的活动，包括必要的有关教育、培训和工作经历的资料。 护理人员： SQE.10 医疗机构具有一种有效的程序收集、验证和评估护理人员的资格证书资料（执照、有关教育、培训和工作经历的资料） SQE.11 医疗机构有一种有效的程序来规定护理的岗位职责，并根据员工的个人诚信资料和法规的要求给护理人员分配工作。 SQE.12 医疗机构有一种有效的程序来让护理人员参加各项改进工作质量的活动，包括必要时的个人绩效评估。 SQE.13 医疗机构有一种有效的程序来收集、验证和评估其他卫生技术人员的资格证书资料（执照、有关教育、培训和经历的材料）。 SQE.14 医疗机构有一种有效的程序来规定其他卫生技术人员的岗位职责，并根据员工的个人资格证书资料和相关法规的要求给其他卫生技术人员分派工作。 SQE.15 医疗机构有一种有效的程序来让其他卫生技术人员参加各项改进工作质量的活动，包括必要时的个人绩效评估。 第十一章 信息管理（MOI） MOI.1 医疗机构应有计划并付诸实施，以满足临床工作人员、管理人员及有权向其索取信息的外部机构的要求。 MOI.2 医疗机构为每一位接受诊疗的患者建立和保存病历。 MOI.3 汇总信息资料以支持对患者的医疗护理、医疗机构管理和质量管理。
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