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清洁手术部位感染风险评估表表
科别: 监测调查日期 年 月 日至 年 月 日
患者姓名: 住院号 床号 性别:男口 / 女口
年龄: 岁; 联系电话:
住院日期 年 月 日至 年 月 日; 转归:出院口/死亡口/转科口/转院口/自主退院口
入院诊断:.
出院诊断: .
手术日期 年 月 日; 手术医生:
手术类型:急诊口/择期口/损伤口; 术后引流:是口/否口;术前WBC
手术名称: 术中出血≥1500 ml 是口/否口
手术腔镜:是口/ 否口 植入物:有口/无口 麻醉方式:全麻:是口/否口
危险因素评分: 总计 分
手术时间:( )分钟;≤位75%口/ >位75%口 ( 分)
切口级别:清洁口、清洁-污染口/ 污染口、感染口 ( 分)
ASA评分:Ⅰ口、 Ⅱ口 / Ⅲ口、 Ⅳ口、 Ⅴ口 ( 分)
抗生素使用情况:
术前用药:I O N T 术中使用:是 / 否 术后用药:N P W T
1. 量 次 静脉/口服/其他 1. 量 次 静脉/口服/其他 1. 量 次 静脉/口服/其他
2. 量 次 静脉/口服/其他 2. 量 次 静脉/口服/其他 2. 量 次 静脉/口服/其他
3. 量 次 静脉/口服/其他 3 量 次 静脉/口服/其他 3. 量 次 静脉/口服/其他
术前有无抗菌药物肠道准备:有口/ 无口
I切皮前30-60分钟 / O术前病房用药 / N未用 / T治疗用药 / P术后用药<24小时 / W术后错误用药
手术部位感染:是口 / 否口 感染部位:表浅切口口/ 深部切口口/ 器官腔隙口
SSI感染日期: 年 月 日 转归日期: 年 月 日
病原学送检:日期 年 月 日 标本 方式:涂片口 / 培养口
病原菌1
敏感: 耐药:
病原菌2
敏感: 耐药:
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