耐药性监测问题解疑

胡杨

近，在做多重耐药菌监测分析和医院微生物实验室建设工作，遇到的问题不解，请大家指点迷津。问题比较杂，有耐药菌的也有抗菌药物的，由于还是以微生物标本为主，所以就贴在此了。版主不会有异议吧？
        基本资料：某院月均出院病人2200，抗菌药物使用率60%。治疗使用抗菌药物比例30%。半年培养标本总数量2615（没有标本病例次数据，当时验收不合格即退回的标本不计，实验室工作人员2人），其中无菌生长571；正常菌群368；致病菌1676，检出率为64%；其中革兰氏阳性820；革兰氏阴性522；真菌334。
问：
1、参照抗菌药物治疗使用率，标本培养与送检比例，在全国处于什么水平？高还是低？
2、请评价送检标本的质量有无问题？如果有问题，问题有多大？
3、全国检出致病菌约G -：G +=2：1，该院致病菌检出G+> G -反映出什么问题？
4、单一菌株分析，高频检出的微生物第一位的是真菌（假丝酵母菌：281），说明什么问题？
5、国家文件要求对抗菌药物施行预警机制。耐药率>30%预警，>75%淘汰，临床停用。从耐药率统计看，致病菌对各类抗菌药物的耐药率高低不同，预警机制如何操作与解读？举例：某季度统计数据显示，亚胺培南耐药率金葡菌18%；表皮葡萄球菌、肠球菌耐药率87-100%。问：亚胺培南该淘汰吗？？

拙凌

人看法：
1、根据数据平均每月标本量436，占出院病人的19.8%，呵呵，这个送检率就偏低了！如果这个标本检测量还包括门诊病人，那就更低了！
2、关于您的第2-4问，关键要看致病菌的确认。作为微生物室，如果在发报告前未与临床医生沟通，那么很可能有一部分是会被临床认为污染菌的，例如表皮葡萄球菌，也有临床认为白色念珠菌是口腔内正常的，因此，您可能要结合病历来看了。如果污染菌占的比例较重，那么您的第3、4问就解决了，而标本的采样问题就需要重视了。
3、至于亚胺培南，一般来说不应该作为葡萄球菌和肠球菌的常规药敏试验，另外，根据《新编药物学》，在G+球菌中，金葡菌及部分链球菌对该药敏感，因此关于亚胺培南的耐药率统计可以认为是可靠的，也不需要淘汰。

胡杨

谢，那就抽部分病例看看。
另外，月治疗使用抗菌药物约660例，标本430，不好比，因为是标本数，不是标本病例数。19.8%偏低，国内一般什么送检率水平？多少比较理想？？

hxwsw

离菌的样本来源非常重要，也许上面提到的单一菌统计念珠菌占第一位，恐怕多数都来源于痰样本吧！这其中又有多少是致病菌呢？20-30%正常人上呼吸道可分离出念珠菌，近50%正常妇女阴道可分离，尤其是白念珠菌，这类没有病人临床资料的统计也仅是个数字耐已。有多少菌是分离自正常无菌部位的，其耐药性如何？（剔除重复菌株的情况下）.
正如胡杨老师所言，致病菌对各类抗菌药物的耐药率高低不同，那么预警机制必须要有针对性才行，比如亚胺培南吧，[亚胺培南耐药率金葡菌18%；表皮葡萄球菌、肠球菌耐药率87-100%]这个数据本身就不太可信，该院MRSA多少，按以上资料分析是18%，这可远低于全国平均水平，（MRSA亚胺培南需修正为耐药），如何该院ICU病室MRSA>75%，那么这种预警也仅仅是：该院ICU病室治疗葡萄球菌感染建议淘汰亚胺培南而已。
还有更多的葡萄球菌或阴性菌分离自痰样本吧？

茉莉花

近，在做多重耐药菌监测分析和医院微生物实验室建设工作，遇到的问题不解，请大家指点迷津。问题比较杂，有耐药菌的也有抗菌药物的，由于还是以微生物标本为主，所以就贴在此了。版主不会有异议吧？
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回复：
1、参照抗菌药物治疗使用率，标本培养与送检比例，在全国处于什么水平？高还是低？
卫生部要求合理应用抗菌药物必须遵循“有样必采，能采必采”的原则，在抗感染治疗前采集感染标本送检，但对标本送检率的标准没有明确规定。
关于送检率的计算也是一个比较难解决的问题，因为：虽然送检率的计算可用送检病例数与感染性病例之比， 但不易量化（关键是感染性病例的统计）。或用送标本的病例数/治疗使用抗菌药物的病例数*100%来计算，但临床用药的统计是否能做到预防用药和治疗用药分开统计？还是混在一起统计？
2.请评价送检标本的质量有无问题？如果有问题，问题有多大？
在你提供的资料中看不出对送检标本的质量评价问题，实际上不同标本是否合格，细菌室工作人员有责任验收，比如：便标本的是否合格的验收，细菌室要做的事：①申请单验收:要求便培养申请单除患者的基本信息以外还应包括标本收集时间、收集方式、是否已使用抗生素等，验收时应检查申请单是否填写完整。②标本验收:1)检查标本标识是否与申请单相符；2)检查标本容器有无溢漏、渗出，是否加盖；3)检查送检时间是否超过规定的标本保存时间；4)检查粪便标本是否过少、干涸或保存不当等等。。。出现这些问题时，细菌室需电话与临床联系，并退回标本，并告诉临床应按要求重新送检。
3.全国检出致病菌约G -：G +=2：1，该院致病菌检出G+> G -反映出什么问题？
看不出能反映什么问题，因为不清楚分离出致病菌的来源分布如何？若分离株主要来自某种标本（比如痰），那么要考虑其是否真正是致病菌？而痰标本中分离出的是否为致病菌的关键在于接种培养前对标本质量的把关。
4、单一菌株分析，高频检出的微生物第一位的是真菌（假丝酵母菌：281），说明什么问题？
这个问题同样与标本取材的质量把关有关，也与临床用药过度有关。
5.回复：不同的细菌对抗菌药物的耐药谱是不同的，限制临床用药没有统一的标准。
“你的举例：某季度统计数据显示，亚胺培南耐药率金葡菌18%；表皮葡萄球菌、肠球菌耐药率87-100%。问：亚胺培南该淘汰吗？？”
回复：金葡菌/表葡菌/肠球菌为何要做亚胺培南的药敏？CLSI规则中好像没有这样规定。

胡杨

谢上述朋友的进言。
1、看来今后将标本种类作为一项内容统计分析，更能够反映问题的本质。
2、标本采集的质量还要下功夫提高；
3、我院MRSA检出率为36%。用亚胺培南可以做MRSA的修正药物？，我得学学。
4、金葡菌/表葡菌/肠球菌为何要做亚胺培南的药敏？CLSI规则中好像没有这样规定，但据我院微生物室将，这是卫生部培训班的规定。我纳闷的是，问他们为什么不做头孢一二代药品的革兰氏阳性菌的耐药性检测？为什么做我院没有的药物的药敏试验？回答，用什么药做药敏，不是那家医院自己选择的，是统一规定的。我想，可能是为了有对比性，他们检验部门统一协定的吧？也就作罢。
5、关于卫生部的耐药预警制度，我还是没有完全理解其操作性。限制在某科使用？那也不是淘汰啊？
总之，长见识了，再次表示感谢。

茉莉花

谢上述朋友的进言。
1、看来今后将标本种类作为一项内容统计分析，更能够反映问题的本质。
2、标本采集的质量还要下功夫提高；
3、我院MRSA检出率为36%。用亚胺培南可以做MRSA的修正药物？，我得学学。
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你没有理解我们的意思，细菌室做药敏试验是有要求的，需要根据CLSI规则，不知道你们实验室为何要把亚胺培南列入MRSA的监测？以下是卫生部临检中心提供的资料（依据CLSI），你可以看看，我以前在论坛帖过：



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2008-11-4 21:30 上传

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茉莉花

中的葡萄球菌药敏里并没有要求做亚胺培南。

巴斯德之徒

在国内临床微生物真让人揪心啊！这段时间在多个医院见到的情况都非常的不乐观呀，边上就摆着好几本包括操作规程在内的专业书籍，有些基本的东西明明翻翻书就能知道的，可是查阅他们的室内质控记录连续一两年都在犯同样的错误，就愣是不知道看看书！
就更不要说让他们去学习什么CLSI规则，欧洲BSAC规则了。如此以来，一些想当然的做法就不难理解了。

1995薰衣草

确如此，微生物的鉴定水平确实堪忧，我们医院，临床对微生物室是很有意见的，总说他们不准，微生物实验说梅里埃的机器就是这样的，我们也很困惑，世界最好的机器为什么不能满足临床？

巴斯德之徒

好的仪器也只能代替人做最好的鉴定和药敏,但是却无法代替人进行正确的标本采集,筛选和正确的选择与感染直接相关的病原菌.
标本都不合格,哪来的合格的结果?菌都没有选对,鉴定再准,药敏再好,有用吗?
有一句话叫"garbage in, garbage out",其中标本采集和筛选以及前处理等检验前步骤对检验结果的影响要占整体因素的50%左右,而真正实验室内紧占20~30%.也就是说,如果标本采集不理想,而实验室人员又视而不见的话,其实此时就已经输掉50%的准确性了.即使后来的鉴定药敏做得再好也没有用.

hxwsw

原帖由 巴斯德之徒 于 2008-11-5 15:34 发表

                               
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最好的仪器也只能代替人做最好的鉴定和药敏,但是却无法代替人进行正确的标本采集,筛选和正确的选择与感染直接相关的病原菌.
标本都不合格,哪来的合格的结果?菌都没有选对,鉴定再准,药敏再好,有用吗?
有一句话 ...

不错！再通俗点说，进实验室的是垃圾，出实验室的结果可能是放大的垃圾！其危害可想而知！
多数实验室培养和鉴定都自动化了，样本检验前及检验后的临床联系和结果分析却是永远也不能自动化的，检验前的样本正确采集送检等临床反复性特别大，需要不断地加强教育和宣传的同时运用适当的行政手段，逐步走向标准化；但这其中特别需要克服当前社会的一些普遍现象：1.急功近利；2.面子主义，形式化；
现代的人们，如果没有对微生物专业的热爱，自然对此便没有奉献精神，想到的如果仅仅是混口饭吃，仅仅是奖金和职称，微生物工作如何又做得好！

胡杨

你传的附件看了，但其分组，与代表意义还是没有看懂。但还要谢谢你的帮助。
你的：不知道你们实验室为何要把亚胺培南列入MRSA的监测？以下是卫生部临检中心提供的资料（依据CLSI），你可以看看，我以前在论坛帖过：

MRSA 的监测我们实验室是用苯唑西林在做，也有数据。但亚胺培南的金葡菌耐药性监测，就是MRSA监测？？不懂。金葡菌的耐药性，我院每月都做20余种抗菌药物的。你的意思是只做MRSA监测?
我的理解是苯唑西林是监测金葡菌是否为MRSA的标准试药。近期改为符合率更高的头孢西丁了。但目前头孢西丁用于纸片法，苯唑西林还在用与稀释法。如果其耐药，就说明对所有内酰胺类都耐药，就是MRSA了。不知对否？可培南类的亚胺培南，与MRSA监测有何联系？不明白。
看来我对微生物检验了解还是太少。还要努力，慢慢学吧。

茉莉花

原帖由 胡杨 于 2008-11-6 11:47 发表

                               
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你传的附件看了，但其分组，与代表意义还是没有看懂。但还要谢谢你的帮助。
你的：不知道你们实验室为何要把亚胺培南列入MRSA的监测？以下是卫生部临检中心提供的资料（依据CLSI），你可以看看，我以前在论坛帖 ...

无奈了，我们实验室做葡萄球菌药敏时根本就不选择亚胺培南，所以我一直想问的是你们为何要选择此药？
以下是截图自CLSI中的内容：

xiaolongnv

长见识了，要学的东西太多了。
谢谢！好久不见了:lol

龙文鞭影

建议常规试验和报告的药敏分组(纸片法)


肠杆菌科
绿脓假单胞菌
葡萄球菌属
肠球菌属

A组基本
试验和报告
氨苄西林
头孢他啶
苯唑西林(头孢西丁纸片)
青霉素或
氨苄西林

头孢唑林

头孢噻吩

庆大霉素
青霉素

庆大霉素
美唑西林或替卡西林
哌拉西林



B组基本
试验和报告
（有选择）
阿米卡星
阿米卡星
阿奇霉素或克拉霉素
或红霉素
利奈唑烷
喹奴普叮/达福普叮

阿莫西林/棒酸或
氨苄西林/棒酸
哌拉西林/他唑巴坦
替卡西林//棒酸
氨曲南
头孢哌酮
克林霉素
万古霉素

头孢门多 或
头孢尼西或
头孢呋辛酯
利奈唑烷

telithromycin

头孢吡肟
头孢吡肟
复方新诺明

头孢美唑
头孢哌酮
头孢替坦
头孢西丁
环丙沙星
左氧氟沙星
万古霉素

头孢噻肟或
头孢唑肟或
头孢曲松
亚胺培南
美洛培南

环丙沙星或
左氧氟沙星
妥布霉素

厄他培南
亚胺培南或
美洛培南

美洛西林或
哌拉西林
替卡西林

复方新诺明

C组补充
选择报告
氨曲南
头孢他啶(都有助指示ESBLs)
奈替米星
氯霉素
庆大霉素（高耐筛选）

环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星
加替沙星或摩西沙星
链霉素（高耐筛选）

氯霉素

卡那霉素

奈替米星
喹奴普叮/达福普叮

四环素
庆大霉素
氯霉素
红霉素
四环素
利福平（这些药物可以用于VRE）

妥布霉素
利福平

四环素



U组只补充
尿标本来源
羧苄西林
羧苄西林
洛美沙星或诺氟沙星
环丙沙星
左氧氟沙星
诺氟沙星

西诺沙星
洛美沙星或诺氟沙星
或氧氟沙星
  
  

呋喃妥因
  

呋喃妥因

加替沙星
洛美沙星或
诺氟沙星或
氧氟沙星
磺胺异恶唑
  

四环素

氯碳头孢loracarbef

呋喃妥因

磺胺异恶唑
甲氧苄啶

甲氧苄啶

龙文鞭影

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贴出来成这样了，对不起