"跟葛主任读文献"系列讲评之—医院内耐药结核暴发

gemao

文献来源   IKEDA, RM; BIRKHEAD, GS; DIFERDINANDO, GT; et al.NOSOCOMIAL TUBERCULOSIS - AN OUTBREAK OF A STRAIN RESISTANT TO 7DRUGS.INFECTION CONTROL AND HOSPITAL EPIDEMIOLOGY  1995  Vol16 ( 3)  :  152-159   

       1991年8月-10月，纽约上城区一家350张床位的教学医院内，一些医务人员发生皮肤结核菌素实验（PPD） 阳性。上一年度的记录显示这些医务人员当时的结果均是阴性，说明这些医务人员近期感染结核分枝杆菌。医院内开始进行感控调查：

• 通过采访感控工作人员，查阅书面感控制度和现场观察来评价医院的感控措施。
• 通过询问医院雇员健康管理部门和感控工作人员，检查医院结核防控 政策和HCW 结核菌素皮肤检测流程。所有皮肤检测均使用中等强度的结核菌素PPD和mantoux方法。由医院雇员健康管理部门实施检测，在48-72小时候由医院雇员健康管理部门判断结果。阳性结果记录直径。直径超过10mm认为是阳性。
• 核查从去年到1991年的HCW TB检测结果。转换率定义为在一年内从阴性转换为阳性的人员比例。1991年的转换率与去年数据进行比较，同时对比不同病区雇员的结果。为确定近期医务人员的感染时间，提取他们最近一次阴性结果的时间和第一次阳性结果时间。
• 查阅结核病人的医疗记录   定义为1991年住院病人临床表现与结核一致，且培养确诊为结核分枝杆菌。通过住院记录和纽约卫生部门的检测报告发现病人。然后通过计算机筛查住院账单资料确定病人居住的房间。假设病人护理过程中与结核病人接触是皮肤实验转阳的因素，初步认为签字的医生、护士和呼吸治疗师存在暴露。签字的雇员阳性转换率与没有签字的雇员进行比较。
• TB病人的实验室记录。 医院实验室用放射性测量和固体培养基进行结核菌分类。然后进行药敏检测。可用的标本送到CDC进行耐药性检测。
• 空气环境评价。 用烟发现空气流向，用压力表测量新风和排风。
  

gemao

结果：

• 对于可能暴露TB的医务人员在暴露后10-12周进行PPD检测。
  
• 1989年和1990年的阳性转换率分别为0.9%和0.8%。1991年1月到7月，有7名可能的TB暴露者，他们的阳性转换率是0.5%。8月到10月，696名暴露后检查的医务人员有46人转为阳性，转换率为6.6%。根据这些人员最后一次阴性记录时间和第一次阳性时间推断，大部分医务人员阳性时间与同年5月-7月的结核感染一致。参见图1，2
  
• 病人在不同楼层，同一楼层的病区分为A、B、C、D。转换率最高在第2层，第6层，分别为16%和13%。转换率最高的病区是2B和6B，分别是29%和20%。当时在这些病区工作的医务人员与1991年1月-7月 在此工作的医务人员相比，暴露后有更高的阳性转变风险（分别是 RR=53.4 95%CI     6.9-411.1，  RR=37.4 95%CI 5.0-277.3）。参见图3、4
• 最近皮肤实验转阳的医务人员按照活动性结核进行评估，建议进行HIV检查以及咨询医生是否进行预防性治疗。46人均没有活动性结核的证据。绝大部分接受异烟肼预防性治疗。后期因病原菌是多药耐药结核，增加吡嗪酰胺和氧氟沙星。
• 1991年收治的31名结核病人的医疗记录和房间记录进行分析。医务人员最可能感染的5-7月，当时有10名住院结核病人。后来又发现一个病人，是一家矫正机构的官员，在此期间曾在医院工作过，后因结核入院。这11例病人中共有8人的结核分枝杆菌有相同耐药性（对同样的7种药物耐药）。仅有1例病人（病例4）在5-7月间同时住过2B 和6B（医务人员转换率最高的2个病区）。该病人是8个耐药结核病人中的一个，HIV阳性，在当年5月因发热、咳嗽、体重减轻从一所矫正机构转入医院。入院后具有高度感染性，被立即隔离。该患者经常咳嗽，痰涂片强阳性，血液、粪便和气管旁脓肿引流液中均分离出结核分枝杆菌。在入院之前，其曾接受过几天的异烟肼和利福平治疗。入院后采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇和氯法齐明经验性治疗，但效果不明显，于入院后27天 1991年6月死亡。直至死亡没有药敏结果。暴露于这个病人的医务人员阳性转换率是其他医务人员的2倍。 RR 2.37 95%CI1.05-5.34
• 其他7名相似耐药的病人，有3人是来自同一家矫正机构，病人3，6，7.其他病人住院时均有结核症状，在入院前或入院后的痰涂片标本均为阳性。2名病人在入院后立即进行隔离（病例3，7）第3个病人（病例6）在AFB 3天后才进行隔离。所有HIV血清学阳性的病人均为进展期，在抗结核治疗后1个内均死亡。
• 另一个耐药病人是矫正机构的官员（病例8），5月-7月间在医院内工作，后来发生结核。他在医院内看守住院的犯人，包括病例4，并未在矫正机构内工作。该官员既往有喉扁平上皮癌病史，曾接受放疗。1991年8月出现咳嗽，9月住院，痰涂片强阳性。入院后立即隔离，但在10月份死亡。住院期间的HIV抗体检测阴性。与该病人密切接触者的皮肤实验阴性。该病人尸检证实肺结核。
• 另外3例多重耐药结核的病人（病例1，2，5）入院时没有结核诊断，在住院期间的某个时候暴露于病例4，随后出现活动性症状。病例2 住的房间临近病例4的走廊，在其出院后发生结核症状。其多药耐药结核最初对吡嗪酰胺、卷须霉素、环丝氨酸 和氧氟沙星敏感，但随访痰涂片AFB阳性。2次单独检查HIV血清学阴性。2名密切接触该患者的医务人员最近出现皮肤实验阳性。
• 病例1有多种医疗问题，包括糖尿病、高血压和终末期肾病。该患者于1991年5月接受肾移植，一个月后因气管排异再次住院。住院期间该患者所住病房和进行常规血透的房间紧邻病例4的走廊。在1991年8月气管盥洗液培养出结核分枝杆菌，该病人死于1991年10月。其HIV情况不明。尸检确认为肺结核。
• 病例5 因治疗kansasii结核分枝杆菌和avium 分枝杆菌复合疾病和播散性组织胞浆病在1991年入院，并隔离多次。1991年5月，其住院的病房临近病例4的走廊。在1991年10月住院期间，在其痰标本中分离出结核分枝杆菌。该病人死于1991年10月。该病人血清学HIV阳性，伴有进展期疾病。尸检未进行。
  
  

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实验室记录研究

• 8个MDRTB标本进行药敏检查，发现对异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、乙硫异烟胺、链霉素和卡那霉素耐药。CDC确认耐药结果，除了所有标本对吡嗪酰胺敏感，另外CDC发现所有标本对利福布汀耐药。
  

环境检查

• 2层和6层的传播具有流行病学意义，所以环境调查的重点在2层和6层。医院根据当时建筑设计标准进行建造（1964年）。病房里的通风系统通过天花板通风管，从主风扇引入新风， 排风口在病人房间浴室房顶的风扇。根据原始设计，病人房间相对走廊是正压，走廊A、B之间的空气不会混合，位于走廊的尽头的病区（烧伤病房在2楼，CCU在6楼）相对于2个走廊都是正压。
• 通风方向的观察发现几个问题： 风扇皮带松弛，空气管道接合部的密封带出现退化、老化，过滤网布满灰尘，空气管道（送风和排风）完全固定或堵塞，没有全面压力维护记录。结果整个楼层的A区房间的压力低于走廊，B区的房间是负压，但许多房间的通风次数不足每小时6次。直接靠近CCU 的房间例外。由于建筑物结构的改变，该房间的空气控制由CCU 系统控制，处于正压下。2楼没有这样的发现。
  

• 尽管B区大部分房间是负压，但这些所谓的理想环境在实际情况下轻易遭到破化：要想房间内达到足够次数的空气交换，就要打开病人房间窗户进入新鲜空气，或窗式空调导致房间内加压，气体流向走廊。当走廊AB中间的弹簧门打开时，空气迅速从走廊B 进入走廊A。烧伤病房和CCU是自动门，对进出走廊的空气产生连续快速的正压冲击。这种快速冲击的正压使走廊中污染空气进入病人房间，即使这些房间处于正压。另外，墙上固定的摇头风扇，直接把感染物质吹向中央开放工作站的医务人员。虽然病人4大部分住院时间都呆在负压房间内，但上述因素造成负压房间内空气压力相对走廊压力的改变。参见图5
  
  

gemao

点评：

• 上世纪90年代是美国HIV流行的高发时间。当时对HIV 的认识不足，也没有更好的药物控制。HIV患者和免疫低下患者成为耐药结核的主要传播对象。多药耐药结核患者的预后较差，死亡率几乎是100%。
• 从该病例报告中看，从矫正机构（象中国的劳教机构）转来的病人均是结核患者，说明机构内出现问题，如人员拥挤，环境通风差等因素。
• 造成此次医院内传播的主要因素有：环境控制不良，高度传染性病人和耐药菌造成的感染期延长。一般结核病人在使用抗结核药物治疗后痰菌数量很快减少，但耐药菌不同。在耐药结果不明的情况下，经验治疗往往无效。这就导致病人散播致病菌的时间延长，相应的隔离时间也要延长。
• 暴发医院的建筑是1964年设计，到1991年防控理念已经发生变化。在改建时需要考虑病房空气流向，同时还要考虑病房开窗、开空调等因素造成的气流改变。如文中提到自动门的关闭会产生暂时的正压。
• 关于结核菌素检测问题，美国的标准是PPD作为筛查，阳性后进行抗结核预防治疗，胸片随访。国内的结核菌素实验已经很少做了。一方面是试剂太便宜，另一方面国内儿童均接受卡介苗免疫接种，大部分人PPD检测会出现阳性，但不意味着感染。国内医疗机构的检测重点是诊断结核，对于活动性结核T-spot有很好的阳性率，但对于隐匿性结核，效果不佳。T-spot可以用于诊断，但不能用于筛查。本报告中暴露的医务人员有隐匿性结核的可能，在免疫抑制时会发病，因此建议进行抗结核预防用药。我国目前没有很好的结核筛查实验，这会增加高危人群感染结核的风险。因此在医务人员每年的常规体检中胸片筛查结核还是很重要的，特别是高危科室——急诊、ICU、呼吸科、麻醉科、内镜等科室工作人员。
• 医务人员个人防护问题。本文中没有说明医务人员个人防护情况。从当时的环境看，仅使用外科口罩进行隔离，没有或很少使用N95口罩。另外大部分医务人员感染的场合是在病人病房外（布局图所示 2台风扇把污染空气吹向护士站）。
• 对于新建医院或是可能收治疑似或隐匿性结核病人的医院，感控人员应定期对病房和走廊的空气压力进行检测、同时检测气流方向。定期检测病房内空气交换次数（至少每小时6次），如果病房内空气交换次数不达标，考虑使用辅助设备，如高效过滤器或天花板紫外线灭菌灯。
  

樵夫

葛主任要是把图表页翻译一下就更完美了
结核病在我国的流行非常广泛，WHO的资料显示，中国每年约有100万新发结核病患者，人数之多仅次于印度，这当中估计也有院内发生感染的患者，这篇文章对我们也非常有借鉴意义。

鬼才

医务人员感染结核的问题不容忽视。如何做好结核的院内防控仍是一重大的任务。

jcyyhlb

谢谢老师的资料分享，学习了。

gemao

樵夫 发表于 2016-8-31 04:47
葛主任要是把图表页翻译一下就更完美了
结核病在我国的流行非常广泛，WHO的资料显示，中国每年约有 ...

这个任务交给你啦。

花团锦簇

葛主任：分析的很精彩！尽快回国报效祖国哦！

执着1017

谢谢老师的资料分享，学习了。

二道桥的羊肉串

鬼才 发表于 2016-8-31 08:16
医务人员感染结核的问题不容忽视。如何做好结核的院内防控仍是一重大的任务。

还有一个矛盾，专科医院对于结核病人，如果还合并其他疾病的，救治能力真的不好说，这也是为什么许多结核病人就是不愿意转院或者去专科传染病院的缘由，对么？

鬼才

扬帆启航 发表于 2016-8-31 20:01
还有一个矛盾，专科医院对于结核病人，如果还合并其他疾病的，救治能力真的不好说，这也是为什么许多结核 ...

在基层没有结核病专科医院。

院感小能手

最近结核病有所抬头，特别是医务人员感染结核杆菌，究其原因一是扬帆起航和鬼才老师说的传染病医院救治能力较综合医院弱，病人转不走；二是医院环境布局不合理，室内通风换气、压力不能保证，医院出于成本考虑不愿建立负压病房或安装HEPA装置；三是医务人员自我防控意识淡漠，天天在这样的环境下工作，时间久了，大家变得麻木了，总觉得感染这种事不可能那么巧发生在我身上。所以要想解决此类问题，一是需要行政层面加大处罚力度，各级卫计委发现医院环境、防护用品不符合要求就对医院处罚；二是加强培训，耳提面命，提高医务人员防控意识

远方的家

葛主任从容解读，使我们受益匪浅，谢谢

时梅英

感染防控任重而道远！

石油医院

受益匪浅，谢谢葛主任的解读！

闲书

开展感控调查的方式值得院感专职人员借鉴。

感控雏鹰

附上原文，供大家详细参考哦

宫圆圆

谢谢老师的资料分享，学习了。

听.讲

在艾滋病人里面筛查结核，在结核病人里面筛查HIV