【血透专家聊血透-6】反渗机和输水管路消毒的那些事，您知道吗？

蓝雪0816

        反渗机是透析用水的生产单元，输水管路是透析用水的输送单元。只有反渗机和输水管路都能够正常工作，才能够保证血液透析的正常进行和保证血液透析的质量。透析用反渗水不是无菌水，里面含有一定的细菌，但是不应超过100CFU/ml，内毒素不应超过0.25EU/ml。如果的卫生学指标超标，必然会影响透析液的质量，并进一步影响透析效果。如果的卫生学指标超标，必然会影响透析液的质量，并进一步影响透析效果。要想保证反渗水的卫生学指标不超标，就必须定期对反渗机和输水管路进行消毒。
          问题来了：
          1.反渗机和输水管路应该多长时间消毒一次？
          2.反渗机和输水管路消毒使用哪种消毒剂？多大浓度？
          3.消毒剂的消毒持续多长时间？消毒后如何确定消毒剂冲洗干净无残留了？
          4.反渗机的哪些部位能够被消毒？（反渗膜的两面能否被消毒到？）
          5.如果反渗机或输水管路中已经形成生物膜，常规的消毒能否去除生物膜？如果不能去除，如何强化消毒？
          6.消毒反渗机和输水管路的同时，血液透析机内部的循环管路能否同时被消毒？
          7.反渗机和输水管路消毒还有哪些注意事项？
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常想一二

水处理系统消毒的时机

水处理系统多长时间消毒一次？我们很难具体回答。这就需要我们建立一个合理的标准和有效的检测手段.国家食品药品监督管理局《YY0572-2015  血液透析及相关治疗用水标准》中对透析用水的微生物污染作了明确的规定：透析用水中的细菌浓度不能超过100CFU/ml，干预浓度50CFU/ml。内毒素不能超过0.25EU/ml，干预浓度0.125EU/ml。超出这个范围就必须采取措施。水处理系统的消毒是将细菌浓度和内毒素水平严格控制在规定的范围内的最好手段。

      首先要建立对于水质监控的程序和手段，了解目前透析用水的实际情况。然后决定是否应该进行消毒或者多长时间应该进行消毒。

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    水处理系统的消毒分为物理消毒和化学消毒两种，物理方法有热消毒和紫外线消毒。化学方法包括次氯酸盐、过氧乙酸、福尔马林和臭氧消毒。

    大部分使用在透析设备上的消毒剂都是由一些有很好抗菌记录的物质衍生过来的，已经在医院里被长时间的使用。在消毒剂选择上不仅要考虑通常的杀菌能力，而且还特别要求一些特殊的项目：活性接触时间，毒性残留，操作问题，生物相容性，稳定性，材料/设备相容性等。要根据这些参数最终确定使用于水处理系统和透析机的消毒剂。

       消毒剂在杀菌的同时还可能对设备产生破坏，引起材料变质，反而影响了安全和设备的性能。消毒剂可以引起表面的裂缝和腐蚀，使得管道清洗困难，增加维护费用，因此选择上要认真考虑。最佳的消毒剂不但能够消毒而且有除垢和清洗的效果。

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水处理的消毒粉化学消毒法和物理消毒法两种形式：

化学消毒法是目前我国透析中心最常用的水处理系统消毒方法。将消毒剂配置成合适的浓度，通过循环泵使消毒剂循环到整个系统。化学消毒的优点是如果操作正确，浓度配制准确，那么消毒效果是非常优秀的，而且它不受系统本身的限制，可以自己动手搭建简易的消毒设备回路，可以对目前几乎所有的水处理进行消毒。

目前经常使用的消毒剂主要有福尔马林，过氧乙酸、次氯酸钠和一些专用消毒剂。

福尔马林的消毒效果是不错的，只要按照其使用说明书中配置正确的浓度，采用正确的循环方式，便可以达到理想的消毒效果。但是，福尔马林也有致命的弱点，就是对人的危害很明显，所以操作时人员要特别小心，避免福尔马林的挥发。而且消毒后要冲洗很长的时间，确保不能有残留，否则对患者是很危险的。

福尔马林还有一个缺点就是，如果水处理系统的污染已经很严重，比如已经产生了生物膜，那么福尔马林凝固蛋白的特性会使这些生物膜凝固，不但不能清除生物膜，而且使以后更难清除。另外福尔马林对环境的影响是巨大的，所以现在国内外越来越少的人用福尔马林作为消毒剂了。

过氧乙酸是目前常用消毒剂，它都有较好的消毒效果，安全性也比福尔马林高。但使用中应该注意过氧乙酸对反渗膜有一定的腐蚀性，使用中要注意浓度最终的浓度不要超过0.2%。过氧乙酸对温度敏感，所以使用中要控制温度不要超过25℃（或参照设备厂商的要求）。

次氯酸钠不建议用于反渗膜的消毒，但是作为反渗水箱和送水管道的消毒效果还是不错的，特别是对于生物膜的清除有一定的作用。

目前一些厂家提供了专业的消毒产品，其特点是安全性高，对设备的腐蚀性很低，不会降低水处理的稳定性和使用寿命，对操作人员和环境也没有危害，因为可以自然降解成无害的水和醋酸。消毒效果也很出色，而且稳定性高。

消毒过后残留在设备中的杀菌剂可能对患者和操作者产生危害。残余物的量根据杀菌剂的使用条件、材料的特殊成分和设备冲洗的方法的不同而有变化。因此，将残留物分析和定量是非常重要的，这样可以避免对患者的潜在健康危害。

另外，在设备更换杀菌剂的过程中工作人员完全暴露在杀菌剂溶液下。因此，要对工作人员在操作杀菌剂过程中对健康的潜在危害有一个评估，要有恰当的预防措施。

再此强调一点，无论用那种消毒剂，都要考虑是否有相应的检测手段，并且在操作过程中对消毒液进行检测，检测包括两个指标，有效浓度和残余浓度，既在消毒时确定系统内各个部位的消毒剂浓度是否达到了有效浓度，在消毒结束后，要确定消毒剂是否已经冲洗干净，残余浓度是否已经在安全范围内。如果没有检测手段或没有检测，那么我们很难确定最终的消毒结果和安全性。

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热水消毒

为了避免化学物质残留产生的问题，简化操作过程。可以应用一些物理方法对水处理系统进行消毒。紫外线照射、臭氧发生器以及热水或蒸气发生器逐渐地增加了使用。目标是完全取代化学物质，避免一些问题的发生，有助于降低对环境污染的影响。

热水消毒水处理系统分为两种，一种是只能对后面的反渗水循环管路热消毒，而且管路也必须由耐热的PVDF, PEX或不锈钢管等材料制成。而真正意义的热消毒应该是能够对反渗膜和反渗水循环管路全部进行热消毒。

热消毒功能往往是水处理系统自身配置的，操作较简单，因此可以频繁的操作。另外，热消毒只是对水进行加热，没有化学药剂，不存在残留问题，安全性高，对患者和操作人员没有伤害。

热消毒系统一般是在反渗机上设置一个可以自动控制的水加温系统，在消毒时，加温系统自动将水加热到85~90℃，同时将热水循环至整个水处理系统，达到消毒的作用。应该注意的是能够进行热消毒的水处理系统与普通水处理是不一样的，主要是反渗膜的连接材料，管路，阀门等等需要加热的部位需要使用特殊材料，装配要求也更严格一些。虽然热消毒有这些优点，但是也要注意，热消毒系统的效果决定于加热的温度和加热的速率，一旦温度和加热速率没有达到消毒的要求，其消毒效果就会大打折扣。另外，热消毒系统虽然不消耗化学消毒剂，每次消毒成本不高，但是一次性采购成本却很高，限制了热消毒的普及，却是将来发展的方向。

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臭氧消毒

    臭氧在有效的浓度和时间内可以有效地杀灭细菌和降解内毒素。它是通过空气氧产生然后被注入到系统的水中。浓度0.2~0.5mg/L接触10分钟可以完全杀死细菌、孢子和病毒。如果要清除内毒素则需要更高的浓度和更长的接触时间，臭氧的产生要被监控，要定期检测周围空气中臭氧的浓度要小于0.1ppm的标准。

臭氧为强氧化剂,可损坏多种物品,浓度越高对物品损害越重,可使铜片出现绿色锈斑,特别是使橡胶老化,色变暗,弹性降低,以致变脆,断裂,臭氧对一些材料的腐蚀性很大，加快了设备的老化，使用上要注意，适合臭氧消毒的管道包括PVC (低浓度), PVDF和不锈钢。

    鉴于臭氧的强氧化性而对反渗膜产生损伤，不推荐作为反渗膜的消毒方式。臭氧易于生产（仅需要空气和臭氧发生器）而且不需要长时间冲洗，所以可以非常方便的对水箱和供水管路消毒，但是要考虑对气囊中橡胶的腐蚀。

常想一二

紫外线消毒

    紫外线发射决定于灯的频率，并且随着时间降低，要谨慎控制。由低压汞灯发射的波长在254nm的紫外线对杀灭细菌有效，要确保30mWs/cm2的放射剂量。紫外线对内毒素的清除能力非常低，因此它被限制在水处理系统一些部位的使用。

常想一二

水处理系统消毒原则

    水处理系统消毒是保证透析用水微生物质量的关键。合理制定消毒计划，本着预防性为主的原则，定期对水处理系统的反渗膜和反渗水箱及管道系统进行消毒。

消毒反渗膜可使用低浓度过氧乙酸和专用反渗膜消毒剂。次氯酸钠、高浓度过氧乙酸和臭氧等强氧化性消毒剂不适合反渗膜的消毒。

    反渗水箱和送水管道容易发生生物膜污染，要使用能清除它们的消毒剂，次氯酸钠、臭氧和一些专用消毒剂对清除生物膜有一定效果，另外有专门的生物膜清洗剂可有效清除生物膜。

    如果采用与透析机联机消毒的方式可以同时消毒透析机反渗水进水软管，最大程度地减少消毒盲区。

    水处理设备消毒可由透析室的技师来做，没有技师的透析室可请水处理设备生产厂家的工程师或专业的水处理消毒公司。但是，有一点要特别注意就是消毒的过程一定要专业，并有事后的细菌和内毒素检测结果证明消毒过程的有效性，并且要避免消毒剂的残留。

2622412986

老师，如果有储水罐，那么储水罐需要多长时间消毒一次？反渗水在储存罐内保留多长时间内可以应用呢？

凤姐

国家关于血液透析都有水处理消毒规范标准、按标准做应该是合理的。

蓝雪0816

2622412986 发表于 2017-4-6 21:12
老师，如果有储水罐，那么储水罐需要多长时间消毒一次？反渗水在储存罐内保留多长时间内可以应用呢？

       血液透析反渗水输水管路中，水的流速对生物膜的形成至关重要。水流速度越慢，反渗水中的细菌越容易粘附于管路表面，越容易形成生物膜。储水灌是输水管路中管径最大、水流速度最慢的部分。反渗水中的细菌也容易在水箱内表面中粘附，并且逐渐形成生物膜。生物膜一旦形成，将成为反渗水的污染源。如果是开放性的水箱，形成生物膜会更快。所以，目前推荐血液透析反渗水采用直供式，取消储水罐。如果因为各种原因仍然保留储水罐的，必须对水管进行定期的消毒。
一般推荐每周消毒一次。最长不应超过一个月。

jiaojia_MtOs0

国家卫计委有关于血液透析用水水处理消毒规范标准，大家都按标准做应该是合理的。

张贵华

老师的分享很实用，学习了。

xiaopang

请问老师，关于输水管路，血透室扩建后需增加输水管路的长度，这样就会增加管路之间的衔接，这些衔接点能否增加管路生物膜形成的风险？谢谢

常想一二

xiaopang 发表于 2017-4-10 11:12
请问老师，关于输水管路，血透室扩建后需增加输水管路的长度，这样就会增加管路之间的衔接，这些衔接点能否 ...

能

cqx

很实用，已分享，应该取消储水罐应用直供式。

cuimm

老师，我想知道楼主上面这些问题的全面解答，我们医院刚刚建了血透室，许多知识在学习中，谢谢！还有，哪位老师有反渗水设备消毒流程请提供下，谢谢！

lyluoxiuhua

老师们分享的血透知识很实用，学习了！

影子

很实用的血透知识，学习了！谢谢老师的分享

458692662

路过学习了，谢谢老师的资料分享！